心梗支架手术后的护理个案.docVIP

急性ST段抬高型心肌梗死支架术后个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张先生

性别：男

年龄：58岁

职业：企业管理人员

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，伴大汗、濒死感。

既往史：

高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-140/80-90mmHg。

2型糖尿病史5年，口服二甲双胍，血糖控制欠佳（空腹血糖7.5-8.5mmol/L）。

吸烟史30年，每日20支。

否认药物过敏史。

入院查体：

T：36.8℃，P：102次/分，R：22次/分，BP：105/65mmHg。

神志清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，T波倒置。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：25ng/ml（参考值0-6.6ng/ml），肌红蛋白：150ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。

血常规：白细胞计数：11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。

血生化：血糖：9.2mmol/L，血钾：4.2mmol/L，血钠：138mmol/L，血氯：102mmol/L，肌酐：85μmol/L。

心脏超声：左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）：45%。

诊断：

急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）

高血压病2级（很高危）

2型糖尿病

治疗经过：

患者入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg，静脉注射吗啡5mg缓解疼痛。急诊行冠状动脉造影检查，结果显示左前降支近段完全闭塞。于左前降支近段植入药物洗脱支架1枚，手术过程顺利，术后返回CCU病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

心血管系统：术后心电监护示窦性心律，心率波动在65-85次/分，血压波动在110-130/70-85mmHg，无心律失常发生。双下肢足背动脉搏动良好，皮肤温度正常。

呼吸系统：呼吸平稳，频率18-20次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

消化系统：术后禁食6小时后开始进食流质饮食，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适。

泌尿系统：术后留置导尿管，尿量正常，色清。

神经系统：神志清楚，精神状态良好，对答切题。

（二）心理社会评估

患者为企业管理人员，平时工作压力大，对疾病的预后存在担忧，担心影响工作和生活质量。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关的护理知识。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后患者主诉伤口处有轻微疼痛，评分为2分，可耐受。

（四）自理能力评估

患者术后卧床休息，生活部分自理，需要他人协助完成洗漱、进食、翻身等活动。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤、心肌缺血再灌注损伤有关。

潜在并发症：出血、血栓形成、心律失常、心力衰竭等。

焦虑：与担心疾病预后、工作和生活受到影响有关。

知识缺乏：缺乏心肌梗死术后康复、药物治疗、饮食及运动等方面的知识。

自理能力缺陷：与术后卧床休息有关。

四、护理目标

患者疼痛程度减轻或消失。

患者未发生出血、血栓形成、心律失常、心力衰竭等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握心肌梗死术后康复、药物治疗、饮食及运动等方面的知识。

患者自理能力逐渐恢复，能够独立完成日常生活活动。

五、护理措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时采用NRS评分法评估疼痛程度并记录。

缓解疼痛：

保持病房安静、舒适，减少不良刺激。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位。

遵医嘱给予止痛药物，如吗啡、哌替啶等，并观察药物的疗效和不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，分散患者的注意力，减轻疼痛。

观察病情：观察患者生命体征、心电图变化及面色、皮肤温度等情况，警惕心肌梗死再发或病情加重。

（二）并发症的预防与护理

出血：

密切观察患者伤口敷料有无渗血、渗液，穿刺部位有无血肿、瘀斑。

观察患者有无牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、黑便、血尿等出血征象。

遵医嘱监测凝血功能，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）等。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等，防止腹压增加引起出血。

如发现出血征象，及时报告医生，并协助医生进行处理，如局部压迫止血、调整抗凝药物剂量等。

血栓形成：

术后指导患