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凶险性前置胎盘合并子宫破裂产妇的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：32岁

孕次：孕3产1（既往1次剖宫产史）

入院时间：2025年10月15日

主诉：孕36+2周，突发下腹部剧烈疼痛伴阴道少量流血2小时。

现病史：

患者因“孕36+2周，下腹剧痛2小时”急诊入院。2小时前无明显诱因出现持续性下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐，随后出现少量暗红色阴道流血，无头晕、眼花、晕厥等症状。急诊超声提示：完全性前置胎盘，胎盘植入可能性大，子宫下段肌层菲薄，腹腔内可见游离液性暗区。胎心监护显示胎心基线110次/分，变异差，偶发晚期减速。

既往史：

2022年因“胎儿窘迫”行子宫下段横切口剖宫产术，术后恢复良好。

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院诊断：

孕36+2周G3P1LOA

凶险性前置胎盘（完全性）

胎盘植入（穿透性可能）

子宫破裂（疑似）

胎儿窘迫

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃，P：110次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg（较基础血压下降约15mmHg）。

血氧饱和度（SpO?）：96%（未吸氧状态）。

腹部体征：

腹部膨隆，下腹部可见陈旧性手术瘢痕，全腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性。

子宫轮廓不清，胎心听诊困难，偶可闻及微弱胎心（约100次/分）。

阴道出血：

少量暗红色血液，持续流出，无凝血块。

实验室检查：

血常规：Hb90g/L（基础值115g/L），HCT28%，PLT150×10?/L。

凝血功能：PT13.5s（正常对照12s），APTT35s（正常对照30s），FIB2.0g/L（正常2-4g/L）。

肝肾功能、电解质基本正常。

（二）心理社会评估

患者因突发剧烈腹痛及阴道流血，表现出极度恐惧、焦虑，反复询问胎儿安危及自身情况。

家属（丈夫及母亲）情绪紧张，对病情严重程度认识不足，对治疗方案存在疑虑。

患者及家属对子宫破裂、胎盘植入等疾病知识缺乏了解，担心手术风险及术后生育功能影响。

三、护理问题

组织灌注不足：与子宫破裂导致的腹腔内出血有关。

急性疼痛：与子宫破裂、腹腔内出血刺激腹膜有关。

胎儿窘迫：与子宫破裂导致胎盘血供中断有关。

焦虑与恐惧：与突发病情、担心自身及胎儿安危有关。

知识缺乏：缺乏子宫破裂、胎盘植入相关疾病知识及术后康复知识。

有感染的风险：与手术创伤、失血导致机体抵抗力下降有关。

四、护理目标

患者生命体征平稳，组织灌注改善，血压维持在正常范围，血红蛋白水平稳定。

患者疼痛得到有效控制，舒适度提高。

胎儿在最短时间内娩出，新生儿存活。

患者及家属情绪稳定，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握疾病相关知识及术后康复要点。

患者术后无感染发生。

五、护理措施

（一）紧急抢救与术前护理

抗休克治疗：

建立静脉通路：立即开通2条以上静脉通路（18G留置针），快速输注平衡液、胶体液（羟乙基淀粉），补充血容量。

输血准备：急查血型、交叉配血，备悬浮红细胞4U、新鲜冰冻血浆400ml、血小板1治疗量，根据病情需要及时输注。

监测生命体征：持续心电监护，每5-10分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录出入量（重点记录尿量，维持尿量30ml/h）。

胎儿监护与准备：

持续胎心监护，密切观察胎心变化，每15分钟记录一次。

通知新生儿科医生到场，准备新生儿复苏设备（如喉镜、气管插管、复苏囊、肾上腺素等）。

术前准备：

立即备皮（腹部及会阴部）、留置导尿管（严格无菌操作）、胃肠减压（防止术中呕吐误吸）。

术前用药：遵医嘱给予抗生素（头孢呋辛钠1.5givgtt）预防感染，地塞米松10mgiv促进胎儿肺成熟。

协助患者及家属签署手术同意书、输血同意书等，简要告知手术目的、风险及术后注意事项。

疼痛护理：

评估疼痛程度（采用数字评分法NRS，患者评分为8分）。

遵医嘱给予镇痛药物（如哌替啶50mgim），观察用药效果，避免因疼痛加重休克。

心理护理：

护士陪伴在患者身边，用温和、坚定的语言安抚患者，告知其医护人员正在积极处理，增强其安全感。

向家属简要说明病情的严重性及紧急手术的必要性，争取家属的理解与配合。

（二）术中护理配合

手术方式：

患者急诊在全麻下行子宫破裂修补术+子宫次全切除术（因子宫破裂范围大、胎盘植入穿透子宫浆膜层，无法保留子宫）。

术中见：子宫下段原手术瘢痕处完全破裂，裂口长约10cm，胎盘组织穿透子宫浆膜层，侵犯膀胱浆膜层，腹腔内积血约1500ml。

护理配合：

巡回护士：

建立中心静脉通路（颈内静脉置管），监测中心静脉压（CVP），指导补液速度。

密切观察生命体征，尤其是血压、心率变化，及时报告医生。

准确记录出入量，包括出血量、输液量、输血量。

协助麻醉医生管理气道，维持