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诊断报告书写规范审核制度与流程

诊断报告作为医疗活动的核心记录载体，其书写质量直接关系到诊疗决策的准确性、医疗安全及患者权益保障。为规范诊断报告书写行为，提升报告内涵质量，建立科学、严谨的审核机制，现制定本制度与流程，覆盖从书写规范到审核质控的全环节管理要求。

一、诊断报告书写基本规范

诊断报告的书写需遵循“客观、准确、完整、规范”原则，具体要求细化如下：

（一）内容完整性要求

1.患者信息：必须包含姓名、性别、年龄、就诊ID（或住院号）、就诊类型（门诊/住院/急诊）、联系方式（至少1项有效），确保报告与患者唯一对应。住院患者需补充科室、床号、主管医师信息；急诊患者需标注接诊