乳腺癌术后三级护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后三级护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：48岁

职业：中学教师

入院时间：2025年10月15日

主诉：发现右侧乳腺肿块1月余，伴轻微胀痛。

现病史：患者1月前自行触及右侧乳腺外上象限一约2.5cm×2.0cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无乳头溢液。近1周肿块处胀痛明显，遂至我院就诊。乳腺超声提示：右侧乳腺实性占位（BI-RADS4C类），右侧腋窝淋巴结肿大。乳腺钼靶检查示：右侧乳腺高密度肿块影，边缘毛刺，伴局部皮肤增厚。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

家族史：母亲曾患“乳腺癌”，于55岁时病逝。

入院诊断：右侧乳腺恶性肿瘤（cT2N1M0，IIB期）。

治疗方案：于2025年10月18日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌（非特殊型），组织学分级II级，肿瘤大小2.8cm×2.2cm×1.5cm，右侧腋窝淋巴结转移（2/15），免疫组化：ER（+，约80%）、PR（+，约70%）、HER-2（2+）、Ki-67（约30%）。术后予抗感染、止痛、营养支持等治疗，并计划术后2周开始辅助化疗（AC-T方案）及内分泌治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。

伤口情况：右侧胸部可见一长约20cm的手术切口，敷料干燥，无渗血渗液；右侧腋窝及锁骨下区敷料包扎，局部稍肿胀，无明显皮下积液。

引流情况：右侧腋窝及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流液呈淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml，引流管通畅，固定良好。

肢体功能：右侧上肢因手术及敷料包扎，活动受限，手指轻度肿胀，末梢循环良好，感觉正常。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉伤口处疼痛评分为6分，呈持续性胀痛，活动时加重。

营养状况：身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，血清白蛋白38g/L，血红蛋白115g/L，营养状况良好。

（二）心理-社会评估

心理状态：患者得知诊断时情绪低落，对手术效果及预后存在担忧，术后因伤口疼痛及身体形象改变（如乳房缺失、瘢痕形成）出现焦虑、自卑情绪，不愿与他人交流，睡眠质量差。

社会支持：患者丈夫及子女对其关心照顾，家庭经济状况良好，但患者担心术后无法正常工作，影响家庭生活。

认知水平：患者对乳腺癌术后康复知识了解较少，对患肢功能锻炼的重要性认识不足。

三、护理问题

疼痛：与手术切口、组织损伤及引流管刺激有关。

焦虑/抑郁：与担心疾病预后、身体形象改变及术后生活质量下降有关。

有感染的风险：与手术切口、引流管留置及机体抵抗力下降有关。

有上肢淋巴水肿的风险：与手术切除腋窝淋巴结、淋巴管损伤及术后患肢活动受限有关。

知识缺乏：缺乏乳腺癌术后康复、患肢功能锻炼及后续治疗相关知识。

睡眠形态紊乱：与伤口疼痛、焦虑情绪及环境改变有关。

四、护理目标

患者术后疼痛程度减轻，NRS评分≤3分。

患者焦虑/抑郁情绪缓解，能主动表达内心感受，积极配合治疗护理。

患者术后无切口感染、肺部感染等并发症发生。

患者术后患肢无明显淋巴水肿，上肢功能恢复良好。

患者掌握乳腺癌术后康复知识及患肢功能锻炼方法，能独立完成康复训练。

患者睡眠质量改善，每日睡眠时间≥6小时。

五、护理措施

（一）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱予静脉输注氟比洛芬酯50mgq12h，必要时加用口服氨酚羟考酮片5mg。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。

非药物止痛：

体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧；6小时后协助患者取半卧位，以减轻胸部张力，缓解疼痛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟。

分散注意力：通过听音乐、看电视、与家属聊天等方式分散患者注意力，减轻疼痛感受。

疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及时调整止痛方案。

（二）心理护理

心理支持：护士每日与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和鼓励，向患者介绍成功康复案例，增强其治疗信心。

认知干预：向患者讲解乳腺癌的治疗进展及预后，告知其术后通过康复训练和后续治疗可提高生活质量，减轻其对疾病的担忧。

身体形象护理：向患者介绍乳房重建的可能性及术后义乳的选择方法，鼓励患者正视身体形象改变，帮助其逐渐接受自我。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的康复过程，给予其精神和生活上的支持。

（三）预防感染护理

切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液及皮下积液，每日更换切口敷料，严格遵守无菌操作原则。