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痛风性关节炎术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月29日10:00

查房地点：骨科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：痛风性关节炎（右第一跖趾关节）、高血压病2级（高危）

手术日期：2025年12月25日

手术方式：右第一跖趾关节痛风石清除+关节成形术

主持人：李护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士王XX、实习护士刘XX、骨科医生陈XX

二、责任护士汇报病史

（一）术前情况

患者因“右足第一跖趾关节反复红肿疼痛5年，加重伴畸形1月”入院。5年前无明显诱因出现右足第一跖趾关节红肿热痛，自行服用“布洛芬”后缓解，此后症状反复发作，每年发作3-4次。1月前症状加重，关节畸形明显，影响行走，查血尿酸680μmol/L，X线示右第一跖趾关节骨质破坏，痛风石形成。既往有高血压病史10年，规律服用“硝苯地平控释片”，血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）术后情况

患者于12月25日在硬膜外麻醉下行右第一跖趾关节痛风石清除+关节成形术，手术过程顺利，术后安返病房。术后给予心电监护、吸氧，患肢抬高30°，局部冷敷，预防感染、止痛、消肿等对症治疗。术后第1天，患者诉伤口疼痛，NRS评分4分，给予“帕瑞昔布钠”静脉注射后缓解。术后第2天，伤口敷料干燥，无渗血渗液，患肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及。术后第3天，患者开始进食流质饮食，无恶心呕吐等不适。术后第4天，复查血常规、肝肾功能基本正常，血尿酸降至420μmol/L。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

伤口情况：伤口位于右第一跖趾关节外侧，长约5cm，敷料干燥，无渗血渗液，局部无红肿热痛，伤口边缘整齐，愈合良好。

患肢情况：患肢抬高30°，局部无肿胀，皮肤温度正常，足背动脉搏动有力，末梢感觉正常，活动度受限，主动活动时疼痛明显。

饮食情况：患者食欲尚可，每日进食流质饮食约1000ml，未进食高嘌呤食物。

睡眠情况：患者夜间睡眠良好，无失眠多梦等情况。

排泄情况：患者术后第2天排气，第3天排便，大便成形，每日1次，小便正常。

（二）心理评估

患者因术后疼痛及担心预后，存在轻度焦虑情绪，经责任护士耐心解释后，情绪有所缓解。

（三）社会评估

患者家属对其关心照顾，经济状况良好，能承担医疗费用。

四、护理问题及护理措施

（一）疼痛：与手术创伤、局部炎症反应有关

护理目标：患者疼痛NRS评分≤3分。

护理措施：

评估疼痛程度：采用NRS评分法，每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：指导患者保持患肢抬高30°，避免受压，减轻局部肿胀，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予“帕瑞昔布钠”静脉注射，必要时加用“曲马多”口服，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。

局部冷敷：术后48小时内给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部炎症反应，缓解疼痛。

（二）有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关

护理目标：患者伤口无感染迹象，体温正常。

护理措施：

伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察伤口有无渗血渗液、红肿热痛等感染迹象。

预防感染：遵医嘱给予“头孢呋辛钠”静脉注射，观察药物疗效及不良反应。

体温监测：每4小时测量体温1次，记录体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。

营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，增强机体抵抗力。

无菌操作：严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。

（三）躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛有关

护理目标：患者术后2周能在床上进行主动活动，术后4周能下床行走。

护理措施：

体位指导：指导患者保持患肢功能位，避免关节畸形。

功能锻炼：术后第1天，指导患者进行足趾的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟；术后第2天，开始进行踝关节的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟；术后第3天，开始进行膝关节的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟；术后第4天，开始进行髋关节的主动屈伸活动，每日3-4次，每次10-15分钟。根据患者恢复情况，逐渐增加活动强度和时间。

辅助工具：指导患者使用助行器，避免患肢负重，防止关节损伤。

疼痛管理：在功能锻炼前，给予患者适当的止痛措施，减轻疼痛，提高患者锻炼的依从性。

（四）知识缺乏：缺乏痛风术后护理及预防复发的知识

护理目标：患者能掌握痛风术后护理及预防复发的知识。

护理措施：

疾病知识指导：向患者及家属讲解痛风的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后，提高患者对疾病的认识。

饮食指导：指导