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缺血性脑卒中合并高血压患者个案护理

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：68岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

出院时间：2025年11月5日

诊断：缺血性脑卒中（右侧基底节区）、高血压病3级（极高危）、高脂血症

二、病情概述

患者于入院前4小时突发左侧肢体无力，伴言语含糊，无头痛、呕吐及意识障碍。家属急送我院急诊，头颅CT提示右侧基底节区低密度影，考虑缺血性脑卒中。急诊予阿替普酶静脉溶栓治疗后收入神经内科。入院时患者左侧肢体肌力2级，NIHSS评分12分，血压180/105mmHg，血糖6.8mmol/L，血脂异常（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L）。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，但未定期监测血压；否认糖尿病、心脏病史，有吸烟史30年（每日10-15支），已戒烟5年。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统：意识清楚，定向力正常，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力2级（上肢近端2级、远端1级，下肢近端2级、远端1级），左侧巴氏征阳性，感觉减退，言语欠流利，吞咽功能Ⅰ级（洼田饮水试验）。

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压波动于160-180/90-105mmHg。

其他系统：双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐，腹软，无压痛，肠鸣音正常，二便正常。

（二）心理社会评估

患者因突发肢体瘫痪、言语障碍，出现焦虑、抑郁情绪，担心预后及生活质量，对康复治疗信心不足。家属支持系统良好，配偶及子女能积极配合治疗护理，但对疾病相关知识缺乏了解。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数评分25分，重度依赖（进食5分，洗澡0分，修饰0分，穿衣0分，控制大便10分，控制小便10分，如厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分）。

（四）风险评估

跌倒/坠床风险：高风险（Braden跌倒评分45分）。

压疮风险：中风险（Braden压疮评分16分）。

深静脉血栓风险：高风险（Caprini评分7分）。

误吸风险：低风险（洼田饮水试验Ⅰ级）。

四、护理问题

躯体活动障碍：与脑卒中致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑卒中致语言中枢受损有关。

焦虑/抑郁：与突发疾病、担心预后有关。

有跌倒/坠床的危险：与肢体无力、平衡障碍有关。

有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床、血液高凝状态有关。

知识缺乏：与对缺血性脑卒中的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：

急性期（发病24-48小时内）：卧床休息，床头抬高15-30°，以减轻脑水肿。

定时翻身（每2小时1次），保持肢体功能位：左侧肩关节外展45°、前屈30°，肘关节屈曲90°，腕关节背伸30°，手指伸展；左侧髋关节伸直，膝关节微屈（15-30°），踝关节背伸90°，防止足下垂。

避免患侧卧位时间过长，防止患侧肢体受压。

康复训练指导：

早期康复：发病48小时后，在病情稳定的情况下，协助患者进行被动运动（各关节全范围活动，每日2-3次，每次15-20分钟），预防关节挛缩、肌肉萎缩。

主动运动：当患者肌力有所恢复时，指导进行主动运动，如Bobath握手、桥式运动、床上翻身训练等，逐渐过渡到坐位平衡训练、站立平衡训练、步行训练。

日常生活能力训练：指导患者进行进食、穿衣、洗漱等训练，提高生活自理能力。

辅助器具使用：根据患者情况，选择合适的辅助器具，如助行器、手杖、轮椅等，并指导正确使用。

（二）语言沟通障碍的护理

沟通方式：使用简单易懂的语言，语速缓慢，给予患者足够的时间表达；鼓励患者用手势、表情、书写等方式沟通；建立沟通板，方便患者表达需求。

语言训练：

发音训练：从简单的元音、辅音开始，如“a、o、e”“b、p、m”，逐渐过渡到单词、句子。

复述训练：让患者复述简单的单词、短语，如“你好”“吃饭”“喝水”。

命名训练：出示常见物品，如杯子、毛巾、手机等，让患者说出名称。

阅读训练：选择简单的文字材料，让患者阅读并理解内容。

交流训练：鼓励患者与家属、医护人员交流，营造轻松的沟通氛围。

（三）焦虑/抑郁的护理

心理支持：主动与患者沟通，倾听其诉求，给予情感支持；鼓励患者表达内心感受，及时发现并处理不良情绪。

认知干预：向患者及家属讲解脑卒中的病因、治疗、康复过程及预后，帮助患者正确认识疾病，树立康复信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，缓解焦虑情绪。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾；联系康复成功的患者分享经验，增强患者康复信心。

（四）跌倒/坠床的预防

环境管理：保持病房整洁，物品放置有序，地面干燥无积水；床栏拉起，固定好床脚刹车；呼叫器放置在患者随手可及的地方。

体位管理：患