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手术切口术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月21日10:00

查房地点：外科病房3床

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：56岁

住院号：202512003

诊断：急性阑尾炎伴穿孔

手术日期：2025年12月18日

手术方式：腹腔镜下阑尾切除术

切口类型：Ⅱ类（清洁-污染）切口

参与人员：护士长李XX、责任护士王XX、实习护士刘XX、值班医生陈XX

二、患者病情汇报

（一）术前情况

患者因“转移性右下腹痛2天”入院，伴发热（T38.5℃）、恶心呕吐。查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。血常规示白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例89%。腹部CT提示阑尾增粗、周围渗出，考虑急性阑尾炎伴穿孔。急诊行腹腔镜下阑尾切除术，术中见阑尾肿胀、化脓，根部穿孔，腹腔内少量脓液。术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、补液、抑酸等治疗。

（二）术后情况

生命体征：术后第3天，体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

切口情况：脐部及右下腹共3个穿刺孔，切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤无红肿、硬结。脐部切口长约1cm，右下腹切口分别为0.5cm和0.3cm，均为可吸收线皮内缝合。

引流情况：腹腔引流管于术后第2天拔除，拔除时引流液量约50ml，淡黄色清亮。

饮食与活动：术后第1天流质饮食，第2天半流质饮食，现进食米粥、面条等无不适。已下床活动，可自行如厕、缓慢行走。

实验室检查：术后第3天复查血常规，白细胞计数8.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，C反应蛋白（CRP）12mg/L。

三、护理评估

（一）主观资料

患者主诉切口轻微疼痛，VAS评分2分，可忍受，活动时疼痛稍加重。无恶心呕吐，无腹胀腹泻。睡眠良好，每日睡眠时间约7小时。

（二）客观资料

切口评估：采用ASEPSIS评分（切口愈合评估工具），具体如下：

A（外观）：切口干燥，无红肿、裂开（0分）。

S（渗液）：无渗液（0分）。

E（水肿）：无水肿（0分）。

P（疼痛）：轻度疼痛（1分）。

S（硬结）：无硬结（0分）。

I（感染迹象）：无脓性分泌物、异味（0分）。

S（缝线反应）：无缝线反应（0分）。

总分：1分，提示切口愈合良好。

营养评估：体重65kg，BMI23.1kg/m2，血清白蛋白38g/L，营养状况良好。

心理状态：患者对术后恢复情况满意，无焦虑抑郁情绪。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛VAS评分≤3分，不影响休息和活动。

护理措施：

评估疼痛程度、性质、持续时间，每日记录VAS评分。

指导患者取舒适体位，活动时用手轻按切口部位，减少牵拉。

遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，必要时使用。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等。

效果评价：患者疼痛VAS评分维持在2分左右，活动时未出现剧烈疼痛。

（二）潜在并发症：切口感染

护理目标：术后7天内切口无感染迹象。

护理措施：

保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口情况，如发现渗液及时更换敷料。

指导患者保持切口周围皮肤清洁，避免抓挠。

严格执行手卫生，换药时遵守无菌操作原则。

监测体温及血常规变化，如出现发热、白细胞升高，及时报告医生。

效果评价：目前切口无感染迹象，体温正常，血常规指标恢复正常。

（三）知识缺乏：缺乏术后康复及切口护理知识

护理目标：患者及家属能复述术后饮食、活动及切口护理要点。

护理措施：

讲解术后饮食过渡原则，指导患者循序渐进增加饮食种类，避免辛辣刺激性食物。

示范正确的活动方式，如起床时先坐起，再缓慢站起，避免突然用力牵拉切口。

告知切口护理注意事项：术后7天内避免切口沾水，可吸收线无需拆线，如出现红肿、渗液、疼痛加剧等及时告知医护人员。

发放术后康复手册，图文并茂讲解相关知识。

效果评价：患者及家属能正确复述饮食、活动及切口护理要点，掌握自我观察方法。

五、讨论与指导

（一）切口护理重点

观察要点：强调每日观察切口有无渗血渗液、红肿、硬结，以及体温变化。特别注意：腹腔镜切口虽小，但仍有感染风险，尤其是穿刺孔部位易因操作时污染导致感染。

敷料更换：如敷料渗湿，应及时更换。更换时用碘伏消毒切口及周围皮肤，范围至少5cm，待干后覆盖无菌敷料。

拆线时间：腹腔镜切口可吸收线皮内缝合，一般无需拆线，术后7-10天可自行吸收。若为不可吸收线，术后7天拆线。

洗澡时间：建议术后7天内避免切口沾水，可采用擦浴方式清洁身体。7天后如切口愈合良好，可淋浴，但避免用力揉搓切口部位。

（二）疼痛管理

药物镇痛：轻度疼痛可口服非甾体类抗炎药（如布洛芬），中重度疼痛可遵医嘱使用阿片类药物（如曲马多）。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐、转移注意力等方法缓解疼痛。活动时用腹带或手按压切口，减少