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滋养细胞疾病的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：28岁

职业：公司职员

入院时间：2025年10月15日

主诉：停经12周，阴道不规则流血1周，伴轻微下腹痛。

既往史：既往体健，无重大疾病史，否认药物过敏史。

婚育史：孕2产0，1年前曾因“稽留流产”行清宫术。

二、病情概述

患者因停经12周，阴道不规则流血1周入院。入院后完善相关检查：血β-HCG120000IU/L，明显高于正常妊娠水平；B超提示子宫增大如孕14周，宫腔内未见明显妊娠囊，可见蜂窝状回声，双侧附件区未见明显异常。结合病史及检查结果，初步诊断为葡萄胎。入院后予完善术前检查，于2025年10月17日行清宫术，术中刮出组织约200g，病理回报为完全性葡萄胎。术后予预防感染、补液等对症支持治疗，监测血β-HCG变化。

三、护理评估

（一）生理评估

症状体征：患者入院时阴道少量流血，色暗红，无明显异味，伴轻微下腹痛，程度较轻，可耐受。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，见少量暗红色血液，宫颈光滑，子宫增大如孕14周，质软，活动可，无明显压痛，双侧附件区未触及明显异常。

实验室及影像学检查：血β-HCG120000IU/L；血常规：血红蛋白110g/L，白细胞计数6.5×10?/L，血小板计数200×10?/L；凝血功能正常；肝肾功能正常；B超提示子宫增大，宫腔内蜂窝状回声。

（二）心理社会评估

患者因突然得知自己患葡萄胎，且需要进行清宫术，担心疾病预后及对未来生育的影响，表现出明显的焦虑情绪，如情绪低落、失眠、食欲下降等。患者丈夫及家人对疾病认知不足，存在一定的担忧和紧张。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）疾病相关评估

葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，主要表现为停经后阴道流血、子宫异常增大、血β-HCG异常升高。完全性葡萄胎恶变率约为15%，部分性葡萄胎恶变率约为4%。治疗以清宫术为主，术后需定期监测血β-HCG，随访至少2年，严格避孕1年。

四、护理诊断

焦虑：与担心疾病预后、清宫术及未来生育有关。

有感染的危险：与阴道流血、清宫术操作有关。

知识缺乏：缺乏葡萄胎疾病相关知识及术后随访、避孕知识。

潜在并发症：出血性休克、子宫穿孔、继发滋养细胞肿瘤。

五、护理目标

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者住院期间无感染发生。

患者及家属能掌握葡萄胎疾病相关知识、术后随访及避孕方法。

患者未发生出血性休克、子宫穿孔等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

六、护理措施

（一）心理护理

建立信任关系：护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的感受和需求，给予情感支持和安慰，建立良好的护患信任关系。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解葡萄胎的病因、临床表现、治疗方法及预后，说明清宫术的必要性和安全性，减轻患者的恐惧和焦虑。

心理支持：鼓励患者表达内心的感受，给予积极的心理暗示，帮助患者树立战胜疾病的信心。同时，指导家属多关心、陪伴患者，共同度过难关。

（二）病情观察与护理

阴道流血观察：密切观察患者阴道流血的量、颜色、性质及持续时间，记录出血量。如发现阴道流血增多或出现大量血块，及时报告医生处理。

腹痛观察：观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，如腹痛加剧或出现剧烈腹痛，警惕子宫穿孔的可能，及时报告医生。

生命体征监测：定时监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压，如出现体温升高、脉搏加快、血压下降等异常情况，及时报告医生。

术后护理：

体位护理：术后患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

阴道流血观察：术后密切观察阴道流血情况，如阴道流血量多于月经量，及时报告医生。

腹痛观察：术后观察患者腹痛情况，如出现剧烈腹痛，警惕子宫穿孔的可能。

预防感染：保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫。遵医嘱使用抗生素预防感染。

（三）治疗配合

清宫术护理：

术前准备：协助患者完善术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等；术前禁食禁水6小时；备皮、导尿等。

术中配合：密切观察患者的生命体征及面色、表情等，如出现异常情况及时报告医生。

术后护理：术后将刮出物送病理检查；观察患者阴道流血及腹痛情况；遵医嘱给予补液、止血等治疗。

药物治疗护理：遵医嘱使用抗生素、止血药等药物，观察药物的疗效及不良反应。

（四）健康指导

疾病知识指导：向患者及家属详细讲解葡萄胎的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、预后及随访的重要性。

术后随访指导：

随访时间：术后每周复查血β-HCG1次，直至连续3次正常，然后每月复查1次，持续6个月，再每2个月复查1次，持续6个月，自第一次阴性后共计随访1年。

随访内容：血β-HCG测定、妇科检查、B超检查、胸部X线检查等。

注意事项：告