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乳腺癌术后三年康复期个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李女士，48岁，大学教师，已婚育有一女。

疾病诊断：右侧乳腺浸润性导管癌II期（T2N1M0）。

治疗经过：三年前行右侧乳腺癌改良根治术，术后辅助化疗6个周期（AC方案）及局部放疗，激素受体阳性，长期口服他莫昔芬内分泌治疗。

目前状态：术后三年无复发转移迹象，但存在患侧上肢淋巴水肿、关节活动受限及轻度焦虑情绪。

二、护理评估

（一）生理功能评估

上肢功能障碍

患侧上肢周径较健侧增粗约2.5cm，符合轻度淋巴水肿诊断标准

肩关节前屈、后伸、外展活动度分别为140°、30°、80°（正常为180°、60°、180°）

握力测试：患侧28kg，健侧35kg

皮肤完整性

手术瘢痕处皮肤色素沉着，质地稍硬

放疗区域皮肤干燥脱屑，存在轻微瘙痒感

内分泌治疗相关反应

潮热盗汗症状明显，每周发作5-7次

阴道干涩，性交不适

骨密度检测显示轻度骨质疏松

（二）心理社会评估

情绪状态

SAS焦虑自评量表评分58分（轻度焦虑）

对疾病复发存在持续性担忧

对身体形象改变存在一定程度的自我认同障碍

社会支持系统

家庭支持良好，但缺乏病友交流群体

工作环境支持不足，常因身体不适影响教学工作

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

上肢功能障碍：与手术损伤、淋巴回流受阻及康复锻炼不足有关

知识缺乏：对长期康复护理知识及内分泌治疗副作用管理认知不足