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混合痔外剥内扎术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张某性别：男年龄：45岁床号：肛肠外科3床住院号：202512003

入院时间：2025年12月18日手术时间：2025年12月20日查房时间：2025年12月23日

主诉

反复便血伴肛门肿物脱出3年，加重1周。

现病史

患者3年前无明显诱因出现排便时滴血，色鲜红，量少，便后可自行停止，伴肛门肿物脱出，便后可回纳。1周前因进食辛辣食物后症状加重，便血增多，肿物脱出后需用手回纳，伴肛门坠胀、疼痛，遂来院就诊。门诊以“混合痔（Ⅳ度）”收入院。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

术前评估

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。

专科检查：肛门外观可见环状肿物脱出，质软，色暗红，指检可触及齿状线上下肿物，无硬结及肿块，肛门括约肌功能正常。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图均正常，肠镜检查排除肠道肿瘤。

手术方式

2025年12月20日在椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎术，手术时长约45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房，切口敷料干燥，留置导尿管通畅，尿色清。

术后病情（截至查房日）

生命体征：T36.8℃，P76次/分，R17次/分，BP120/75mmHg。

症状体征：肛门切口疼痛评分（NRS）3分，无明显便血，导尿管已拔除，排尿顺畅，未排便。切口敷料干燥，无渗血渗液，肛门周围皮肤轻度红肿。

实验室检查：术后复查血常规示白细胞计数7.2×10?/L，血红蛋白130g/L，均在正常范围。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛：术后第3天，肛门切口疼痛NRS评分3分，为轻度疼痛，排便时疼痛可加重至5分，患者可耐受，未使用镇痛药物。

排便功能：术后未排便，患者因惧怕疼痛存在排便顾虑，已遵医嘱服用乳果糖口服液软化大便。

排尿功能：术后24小时拔除导尿管，首次排尿顺畅，尿量约300ml，目前排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

切口情况：肛门切口为开放性切口，创面新鲜，无脓性分泌物，周围皮肤轻度红肿，无明显水肿。

饮食与营养：术后6小时进食流质饮食，术后第2天改为半流质饮食，食欲尚可，每日饮水量约1500ml。

（二）心理社会评估

患者因担心术后恢复情况及排便疼痛，存在轻度焦虑情绪，对疾病相关知识了解不足，如术后饮食、排便护理等。家属支持良好，能积极配合护理工作。

（三）护理问题梳理

根据评估结果，目前主要护理问题如下：

疼痛：与手术切口刺激、排便时创面牵拉有关。

便秘风险：与术后进食少、活动减少、惧怕排便疼痛有关。

知识缺乏：缺乏术后饮食、排便及切口护理的相关知识。

焦虑：与担心术后恢复及疼痛有关。

皮肤完整性受损风险：与切口渗液、粪便污染有关。

三、护理措施及效果评价

（一）疼痛护理

措施：

体位指导：术后6小时协助患者取侧卧位或平卧位，避免压迫切口；鼓励患者适当床上活动，减少局部压迫。

疼痛缓解：指导患者通过听音乐、深呼吸等分散注意力的方式缓解疼痛；排便前可温水坐浴10-15分钟，松弛肛门括约肌，减轻排便时疼痛。

药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h），并观察用药效果。

效果评价：

患者目前疼痛评分维持在3分以下，未使用镇痛药物，能耐受日常活动及排便时疼痛，效果良好。

（二）排便护理

措施：

饮食调整：术后第2天指导患者进食富含膳食纤维的食物，如新鲜蔬菜（芹菜、菠菜）、水果（香蕉、火龙果）、粗粮（燕麦、玉米），避免辛辣、油腻食物；每日饮水量保持1500-2000ml。

排便指导：鼓励患者术后48-72小时内排便，避免久忍大便导致便秘；排便时避免过度用力，可适当使用开塞露辅助排便。

药物干预：遵医嘱给予乳果糖口服液（15ml，bid），软化大便，促进排便。

效果评价：

患者尚未排便，但已开始进食半流质及富含膳食纤维的食物，饮水量充足，未出现腹胀等不适，便秘风险降低。

（三）切口护理

措施：

切口清洁：术后每日用0.02%高锰酸钾溶液温水坐浴2次，每次15-20分钟，坐浴后用无菌纱布轻轻擦干切口周围皮肤，保持切口干燥。

敷料更换：每日更换切口敷料1次，观察切口渗血渗液情况；排便后及时清洁切口，更换敷料，避免粪便污染。

水肿预防：指导患者避免长时间站立或久坐，适当抬高臀部，促进局部血液循环；若出现切口水肿，可遵医嘱用50%硫酸镁湿敷。

效果评价：

切口敷料干燥，无渗血渗液，周围皮肤红肿减轻，未出现感染或水肿迹象，皮肤完整性得到有效保护。

（四）心理护理

措施：

沟通交流：每日与患者沟通，耐心解答其疑问，告知术后恢复过程及注意事项，增强患者信心。

情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；介绍成功康复案例，缓解焦虑