外伤性脾破裂伴术后护理个案.docVIP

外伤性脾破裂伴失血性休克术后护理个案

一、病例介绍

患者男性，32岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、乏力2小时”急诊入院。患者2小时前驾驶摩托车与汽车相撞，撞击部位为左侧腹部，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无呕血及便血。随后出现头晕、乏力、面色苍白、出冷汗，由路人拨打120送入我院。

入院查体：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸24次/分，血压85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，四肢湿冷。左上腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性。急诊腹部CT示：脾破裂（Ⅲ级），腹腔积液（积血）。血常规：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数11.5×10?/L，血小板计数156×10?/L。

初步诊断：外伤性脾破裂（Ⅲ级）、失血性休克（代偿期）。

二、术前急救与护理

（一）急救措施

快速建立静脉通路：立即行双侧上肢静脉穿刺，建立两条以上静脉通路，其中一条为深静脉（右侧颈内静脉），以便快速补液、输血及监测中心静脉压（CVP）。

液体复苏：快速输注平衡盐溶液（林格氏液）1500ml，羟乙基淀粉500ml，同时申请同型红细胞悬液4U、血浆400ml。

生命体征监测：持续心电监护，密切监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及意识状态变化。

术前准备：完善术前相关检查（凝血功能、肝肾功能、电解质等），备皮，留置导尿管，胃肠减压，术前用药（阿托品、苯巴比妥钠）。

（二）护理要点

体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高（15°-30°），以增加回心血量，改善脑部供血。

病情观察：

意识状态：每15-30分钟评估一次，观察有无烦躁、嗜睡、昏迷等变化。

生命体征：严密监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度，记录每小时尿量。若血压进行性下降、心率加快（120次/分）、尿量30ml/h，提示休克加重。

腹部体征：观察腹痛性质、范围，有无腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）及移动性浊音变化。

皮肤黏膜：观察面色、口唇、甲床颜色及四肢温度，判断休克纠正情况。

心理护理：患者因突发外伤及病情危重，易产生恐惧、焦虑情绪。护士应保持冷静，操作熟练，以稳定患者情绪；同时用通俗易懂的语言向患者及家属简要解释病情及治疗方案，缓解其紧张心理。

术前宣教：简要告知患者手术目的、过程及术后注意事项，指导其配合术前准备。

三、手术治疗

患者入院后1.5小时，在全麻下行剖腹探查术+脾切除术+腹腔引流术。术中见腹腔内积血约1500ml，脾脏上极及膈面多处裂伤，深达脾门，脾蒂血管部分撕裂，符合Ⅲ级脾破裂。术中切除脾脏，结扎脾蒂血管，彻底止血，冲洗腹腔后放置腹腔引流管1根。手术历时2小时，术中输注红细胞悬液4U、血浆400ml、平衡盐溶液2000ml。术毕安返病房，带回气管插管接呼吸机辅助呼吸，腹腔引流管接引流袋，导尿管接尿袋。

四、术后护理

（一）术后一般护理

体位与活动：术后患者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。待全麻清醒、生命体征平稳后，可改为半卧位，以利于引流和呼吸。术后第1天可在床上适当活动四肢，术后第2-3天可协助患者下床活动，促进胃肠功能恢复，预防下肢深静脉血栓形成。

生命体征监测：持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度及体温变化。术后每15-30分钟记录一次，平稳后改为每1-2小时记录一次。

伤口与引流管护理：

伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若渗血较多，及时报告医生处理。

腹腔引流管护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，术后24小时内引流液为血性，量一般不超过500ml。若引流液持续为鲜红色且量增多（100ml/h），提示腹腔内有活动性出血，需立即报告医生。

导尿管护理：保持导尿管通畅，观察尿液颜色、性质及量，记录每小时尿量。术后24-48小时可拔除导尿管。

疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物（如哌替啶、吗啡），或使用镇痛泵。同时可通过分散注意力（如听音乐、聊天）等方法缓解疼痛。

（二）并发症的观察与护理

出血：

观察要点：密切观察生命体征变化，尤其是血压和心率；观察伤口敷料渗血情况；监测腹腔引流液的颜色、性质及量；观察有无面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安等休克表现。

护理措施：若发现出血迹象，立即报告医生，遵医嘱快速补液、输血，做好再次手术止血的准备。

感染：

观察要点：监测体温变化，术后3天内体温一般不超过38.5℃，为外科吸收热。若体温持续升高或术后3天后仍发热，提示可能存在感染（如切口感染、腹腔感染、肺部感染等）。观察伤口有无红肿、热痛及分泌物；观察腹腔引流液有无异味；观察患者有无咳嗽、咳痰、胸痛等症状。

护理措施：严格执行无菌操作；保持伤口敷料清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；鼓励患者深呼吸、有效咳嗽、