发热临床分级和护理个案.docVIP

一例社区获得性肺炎伴高热患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”于2025年10月15日入院。患者3天前受凉后出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，伴发热，体温最高达39.8℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难。自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但数小时后复升。既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍片，血糖控制尚可。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性热病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，C反应蛋白（CRP）120mg/L，降钙素原（PCT）0.8ng/ml。胸部CT示右下肺斑片状高密度影，考虑社区获得性肺炎。

二、护理评估

（一）生理评估

体温：入院时体温39.2℃，属于高热。

呼吸系统：咳嗽、咳痰，右下肺可闻及湿性啰音，提示肺部感染。

循环系统：心率110次/分，较正常偏快，与发热有关。

血糖：入院随机血糖8.5mmol/L，略高于正常，可能