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腰椎手术术后的一般护理个案

一、病例介绍

患者男性，58岁，因“反复腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴右下肢麻木、放射痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧至足背，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，休息后可缓解。近1周来，患者上述症状明显加重，行走困难，夜间无法平卧入睡，严重影响日常生活。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰4/5椎间盘突出（中央型），压迫硬膜囊及右侧神经根。诊断为“腰椎间盘突出症”，于2025年10月15日在全麻下行“腰4/5椎间盘突出髓核摘除术+椎间融合术+椎弓根螺钉内固定术”。手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后患者返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，意识清楚，精神状态尚可。

伤口情况：手术切口位于腰背部，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉腰部切口疼痛，疼痛评分为6分，右下肢放射痛较术前明显减轻，评分为2分。

神经功能评估：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、无力等症状。

引流情况：术后留置伤口引流管1根，引流液呈淡红色血性液体，引流量约50ml，引流管通畅，固定良好。

排尿情况：术后患者留置导尿管，尿液颜色清亮，尿量约300ml。