护理质量制定整改个案.docVIP

一例术后切口愈合不良患者的个案护理

一、病例介绍

患者，女性，65岁，因“右侧腹股沟疝修补术后切口红肿渗液3天”于2025年10月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍控制血糖，入院时空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。患者于10月9日在当地医院行右侧腹股沟疝无张力修补术，术后第2天出现切口红肿、疼痛，伴有淡黄色渗液，体温波动在37.8-38.2℃之间。入院查体：右侧腹股沟区可见一长约6cm的手术切口，切口边缘红肿，皮温升高，挤压切口可见少量淡黄色脓性渗液，切口周围压痛明显，无明显波动感。实验室检查：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）105mg/L。

二、护理评估

（一）生理评估

切口情况：切口红肿范围约3cm×4cm，渗液量约5ml/日，渗液性质为淡黄色脓性，切口边缘皮肤温度较周围组织高约1℃。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为6分，疼痛性质为持续性胀痛，活动时疼痛加剧。

营养状况：患者身高158cm，体重52kg，BMI为20.8kg/m2，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

血糖控制情况：患者入院前血糖控制不佳，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L之间，餐后2小时血糖波动在11.0-13.5mmol/L之间。

（二）心理社会评估

患者因切口