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腰椎损伤术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：45岁住院号：2025011234

诊断：腰椎爆裂性骨折（L1椎体）术后手术日期：2025年12月18日

手术方式：L1椎体切开复位内固定术+椎板减压术

现病史：

患者于2025年12月15日因高处坠落致腰部剧痛、活动受限，急诊行腰椎CT示“L1椎体爆裂性骨折，骨块突入椎管压迫硬膜囊”，12月18日在全麻下行手术治疗，术后转入骨科病房。目前为术后第7天，生命体征平稳，伤口敷料干燥无渗血，引流管已拔除，双下肢感觉、运动功能较术前改善（左下肢肌力3+级，右下肢肌力4级，术前均为2级），二便功能正常。

护理问题：

疼痛：与手术创伤、体位限制有关

躯体活动障碍：与腰椎术后制动要求有关

潜在并发症：深静脉血栓、压疮、肺部感染

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及居家护理知识

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：125/80mmHg

意识清晰，精神状态良好，饮食正常（半流质饮食过渡至普食）

（二）专科评估

伤口情况：腰部正中切口长约12cm，敷料清洁干燥，无红肿、渗液，切口周围皮肤温度正常，无压痛。

神经功能：

感觉：双下肢痛觉、触觉对称存在，L1-L2节段感觉稍减退（较术前明显改善）

运动：左下肢髂腰肌、股四头肌肌力3+级，右下肢4级，踝背伸、跖屈肌力正常

反射：