对出血患者的护理个案.docVIP

一例上消化道大出血患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

入院日期：2025年10月15日

主诉：呕血伴黑便3小时，意识模糊1小时。

既往史：有20年乙型病毒性肝炎病史，未规律抗病毒治疗；5年前诊断为肝硬化失代偿期，曾因食管胃底静脉曲张破裂出血住院2次。

现病史：患者于入院前3小时无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，量约800ml，伴头晕、乏力、出冷汗，随后解柏油样黑便1次，量约500g。家属送至我院急诊时，患者出现意识模糊、呼之不应，血压降至80/50mmHg，心率125次/分，立即予建立静脉通路、快速补液、输血等抢救措施，急诊以“上消化道大出血、失血性休克、肝硬化失代偿期”收入消化内科ICU。

入院查体：T36.2℃，P125次/分，R22次/分，BP80/50mmHg（多巴胺维持）。神志模糊，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点，睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。腹部膨隆，无明显压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃（6次/分）。

辅助检查：血常规示Hb52g/L，RBC1.8×1012/L，PLT45×10?/L；凝血功能示PT23秒，APTT55秒，INR2.1；肝功能示ALT85U/L，AST110U/L，总胆红素35μmol/L，白蛋