心肌病护理诊断个案.docVIP

扩张型心肌病合并心力衰竭患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：202512001

入院时间：2025年12月1日

入院诊断：扩张型心肌病、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）、心律失常（室性早搏）

既往史：高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片治疗；否认糖尿病、冠心病病史。

个人史：吸烟史30年，每日20支；饮酒史25年，每日白酒约2两。

二、护理评估

（一）健康史评估

患者于10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视。近1年来症状逐渐加重，轻微活动即感呼吸困难，伴双下肢水肿，夜间需高枕卧位。1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰，呼吸困难加重，不能平卧，遂来我院就诊。

（二）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压150/95mmHg。

一般状况：神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，颈静脉怒张。

肺部：双肺底可闻及湿啰音。

心脏：心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。

腹部：肝肋下3cm，质软，有压痛，移动性浊音阳性。

四肢：双下肢凹陷性水肿，程度为+++。

（三）辅助检查评估

心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，左心室肥大伴劳损。

心脏超声：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVE