腰椎滑脱手术后日常护理查房.docVIP

腰椎滑脱术后患者日常护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：女

年龄：58岁

床号：骨外科3床

住院号：202512003

诊断：腰椎滑脱症（L4/5节段，Ⅱ度），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术

简要病史：患者因“反复腰痛伴左下肢麻木、间歇性跛行1年，加重1月”入院。术前腰椎MRI示L4椎体向前Ⅱ度滑脱，相应节段椎管狭窄，神经根受压。术后第6天，生命体征平稳，切口愈合良好，无红肿渗液，引流管已拔除。目前佩戴腰围下床活动，仍诉腰部轻度酸胀及左下肢麻木感。

二、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/78mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）症状与体征

疼痛：

腰部切口处疼痛评分（NRS）：3分（静息时），5分（翻身或活动时）。

左下肢麻木感较术前减轻，但仍存在，无明显放射痛。

疼痛性质：钝痛，可忍受，未影响睡眠。

切口情况：

切口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无渗血、渗液。

切口周围皮肤无红肿、硬结，无皮下积液或血肿。

切口愈合良好，缝线未拆除。

活动能力：

可在佩戴腰围保护下，由家属协助坐起、床边站立及短距离行走（约5-10米）。

翻身时需轴线翻身，动作缓慢，无明显不适。

双下肢肌力：左下肢4+级，右下肢5级，较术前（左下肢3级）明显改善。

直腿抬高试验：左下肢可抬高至60°，右下肢正常，无明显神经根牵拉痛。

神经功能：

左下肢皮肤感觉：小腿外侧及足背区域感觉减退，较术前有所恢复。

反射：膝反射、踝反射对称存在，病理征未引出。

其他：

饮食：普食，食欲良好，每日饮水量约1500ml。

睡眠：夜间睡眠约6-7小时，偶因翻身不适短暂醒转。

二便：排尿正常，无尿潴留；术后第3天排便1次，质软成形，目前已排便2次，无便秘。

三、护理问题及措施

（一）疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关

护理措施：

评估疼痛程度、性质及诱发因素，每日记录NRS评分。

指导患者正确翻身（轴线翻身），避免腰部扭曲；活动时佩戴腰围，减少腰部负担。

遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid），观察药物疗效及不良反应。

提供舒适的体位，如仰卧位时腰部垫薄枕，侧卧位时双膝间夹软枕。

转移患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛焦虑。

效果评价：

患者疼痛评分维持在3-5分，未出现剧烈疼痛。

患者能掌握正确的翻身及活动方法，主动配合护理。

（二）潜在并发症：切口感染、深静脉血栓形成、脑脊液漏等

护理措施：

切口感染预防：保持切口敷料清洁干燥，每日观察切口情况；严格无菌操作，换药时遵守无菌原则；鼓励患者进食高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力。

深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（每小时10-15次）、股四头肌等长收缩训练；协助患者定时翻身，避免长时间卧床；观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度改变等。

脑脊液漏预防：观察切口敷料有无淡血性或清亮液体渗出；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，防止腹压增高；若出现头痛、头晕、恶心等症状，及时报告医生。

效果评价：

切口无红肿、渗液，未发生感染。

双下肢无肿胀，皮肤温度正常，未出现深静脉血栓迹象。

无脑脊液漏相关症状。

（三）躯体活动障碍：与手术创伤、疼痛、神经功能未完全恢复有关

护理措施：

与康复师共同制定康复计划，指导患者进行循序渐进的功能锻炼：

早期（术后1-3天）：踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

中期（术后4-7天）：直腿抬高训练（从30°开始，逐渐增加角度），腰背肌等长收缩训练（五点支撑法，每日2-3次，每次5-10分钟）。

下床活动：佩戴腰围，在医护人员或家属协助下，从坐起→站立→行走逐步过渡，避免久站、久坐。

提供必要的辅助器具，如助行器、腰围等，确保活动安全。

鼓励患者主动参与功能锻炼，增强信心。

效果评价：

患者能独立完成踝泵运动、股四头肌收缩训练，直腿抬高角度逐渐增加。

可在腰围保护下短距离行走，双下肢肌力较术前明显改善。

（四）知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识

护理措施：

向患者及家属讲解腰椎滑脱术后康复的重要性、方法及注意事项。

示范正确的翻身、起床、下床及行走姿势，确保患者及家属掌握。

发放康复手册，内容包括：腰围佩戴时间（术后3个月）、功能锻炼方法、日常生活注意事项（如避免弯腰、负重、久坐、久站，选择合适的床垫等）。

定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时解答疑问。

效果评价：

患者及家属能复述术后康复要点，正确执行翻身、起床等动作。

患者能主动提问，表现出对康复知识的兴趣。

四、健康教育

（一）体位与活动指导

腰围佩戴：术后需佩戴腰围3个月，每日佩戴时间不宜过长（除睡眠外，活动时佩戴），避免腰部肌肉萎缩。

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