酒精性肝硬化护理个案.docVIP

酒精性肝硬化合并上消化道出血患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，56岁，因“反复腹胀、乏力3年，加重伴黑便1天”入院。患者有30年饮酒史，平均每日饮白酒约250ml。3年前出现腹胀、乏力，未予重视。1天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，共3次，总量约800ml，伴头晕、心慌、出冷汗，遂急诊入院。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤巩膜轻度黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。腹部膨隆，移动性浊音阳性，肝肋下未触及，脾肋下3cm，双下肢轻度水肿。

实验室检查：血常规示血红蛋白75g/L，血小板58×10?/L；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）120U/L，谷草转氨酶（AST）150U/L，总胆红素（TBIL）45μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能示凝血酶原时间（PT）18秒，国际标准化比值（INR）1.6。腹部B超示肝硬化，脾大，腹腔积液（中等量）。胃镜检查示食管胃底静脉曲张（重度），胃黏膜糜烂。

入院诊断：酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血，脾功能亢进，腹腔积液。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温正常，脉搏增快，血压偏低，提示存在休克早期表现。

意识状态：神志清楚，但精神萎靡，可能与失血及肝功能损害有关。

营养状况：消瘦，体重指数（BMI）18.2kg/m2，白蛋白降低，存在营养不良。

循环系统：心率快，血压低，皮肤湿冷，提示有效循环血量不足。

消化系统：腹胀明显，移动性浊音阳性，提示腹腔积液；黑便，提示上消化道出血。

皮肤黏膜：黄染，肝掌，蜘蛛痣，提示肝功能损害。

（二）心理社会评估

患者因长期饮酒导致疾病，对疾病的严重程度认识不足，存在焦虑、抑郁情绪。同时，担心治疗费用及预后，家庭支持系统一般。

三、护理问题

体液不足：与上消化道出血有关。

营养失调：低于机体需要量：与肝功能损害、消化吸收障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用有关。

有皮肤完整性受损的危险：与消瘦、水肿、黄疸致皮肤瘙痒有关。

潜在并发症：肝性脑病、感染、电解质紊乱。

四、护理措施

（一）出血护理

体位与休息：绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

病情观察：密切监测生命体征、意识状态、皮肤黏膜颜色及温度变化。准确记录出入量，观察呕吐物及粪便的颜色、性质、量。

用药护理：遵医嘱快速静脉补液，补充血容量，应用止血药物（如生长抑素、奥曲肽）、抑酸药物（如奥美拉唑）。观察药物疗效及不良反应。

三腔二囊管护理：若药物止血效果不佳，遵医嘱使用三腔二囊管压迫止血。做好三腔二囊管的固定、观察及护理，防止并发症发生。

饮食护理：出血期间禁食，出血停止后逐渐过渡到流质、半流质饮食，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。

（二）营养支持护理

饮食指导：给予高热量、高蛋白质、维生素丰富、易消化的饮食。有肝性脑病先兆时，限制蛋白质摄入；有腹腔积液时，限制钠和水的摄入。

营养补充：遵医嘱静脉补充白蛋白、复方氨基酸、脂肪乳等，改善营养状况。

营养监测：定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（三）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受。向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及预后，增强其信心。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

（四）皮肤护理

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，穿着柔软、宽松的衣物，避免搔抓皮肤。

体位护理：定时翻身、按摩，防止压疮发生。

皮肤瘙痒护理：遵医嘱使用止痒药物，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

（五）并发症预防护理

肝性脑病预防：限制蛋白质摄入，保持大便通畅，避免使用镇静催眠药物。密切观察意识状态、行为举止等，及时发现肝性脑病先兆。

感染预防：保持病房清洁，定期通风消毒。严格执行无菌操作，预防呼吸道、泌尿道等感染。

电解质紊乱预防：密切监测电解质变化，遵医嘱补充钾、钠等电解质。

五、护理效果评价

经过积极治疗和护理，患者入院后第3天出血停止，生命体征平稳。第7天肝功能指标有所改善，白蛋白升至32g/L，血红蛋白升至90g/L。患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。未发生肝性脑病、感染等并发症。

六、出院指导

饮食指导：严格戒酒，避免粗糙、坚硬、刺激性食物。给予高热量、高蛋白质、维生素丰富的饮食，有腹腔积液时限制钠和水的摄入。

休息与活动：保证充足的休息，避免劳累。适当进行轻度活动，如散步等，避免剧烈运动。

用药指导：遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减药量。定期复查肝功能、血常规等指标。

病情监测：指导患者及家属观察有无黑便、呕血、腹胀、意识改变等情况，如有异常及时就医。

心理指导：保持心情舒畅，避免情绪激动。鼓励患者参加社交活动，增强自信心。

通过对该酒精性肝硬化合并上消化道出血患者的个案护理，我们认识