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臁疮的护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：68岁

职业：退休工人

文化程度：小学

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

主诉：左下肢溃疡反复发作3年，加重伴疼痛1周

既往史：高血压病史10年，长期服用硝苯地平缓释片控制血压；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8-10mmol/L）；否认冠心病、脑血管疾病等其他慢性病史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

二、病情概述

患者3年前无明显诱因出现左下肢小腿内侧皮肤破溃，面积约2cm×3cm，伴有少量渗液，自行涂抹“红霉素软膏”后症状缓解，但溃疡反复发作。1周前患者左下肢溃疡面积扩大至5cm×6cm，渗液增多，呈黄色脓性，伴有明显疼痛，影响行走，遂来我院就诊。入院后完善相关检查，诊断为“左下肢臁疮（湿热下注证）”。

三、护理评估

（一）身体评估

一般情况：体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。

局部情况：左下肢小腿内侧可见一5cm×6cm的溃疡创面，创面基底呈暗红色，有大量黄色脓性分泌物，伴有异味；创面边缘皮肤红肿、增厚，呈湿疹样改变；左下肢轻度水肿，皮温略高于健侧；足背动脉搏动减弱。

辅助检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；血糖（空腹）9.2mmol/L；下肢血管超声示左下肢动脉硬化伴斑块形成，胫前动脉血流速度减慢。

（二）心理社会评估

患者因溃疡反复发作，担心病情难以治愈，产生焦虑情绪；同时因疼痛影响日常生活，导致活动受限，出现自卑心理。家属对患者的病情较为关心，但缺乏相关的护理知识。

四、护理问题

皮肤完整性受损：与左下肢溃疡创面有关。

疼痛：与溃疡创面炎症刺激有关。

焦虑：与担心病情预后有关。

知识缺乏：缺乏臁疮的护理知识。

有感染加重的风险：与创面渗液多、血糖控制不佳有关。

五、护理措施

（一）创面护理

清创换药：每日用生理盐水清洗创面，去除坏死组织和脓性分泌物；然后用碘伏消毒创面及周围皮肤；最后根据创面情况选择合适的敷料，如湿性愈合敷料（如泡沫敷料、水胶体敷料等），以保持创面湿润，促进肉芽组织生长。

中药湿敷：遵医嘱使用具有清热解毒、利湿消肿作用的中药（如黄柏、苦参、马齿苋等）煎剂湿敷创面，每日2次，每次20-30分钟。

物理治疗：根据患者情况，可采用红外线照射、紫外线照射等物理治疗方法，促进创面血液循环，减轻炎症反应。

（二）疼痛护理

体位护理：指导患者抬高患肢，高于心脏水平20-30cm，以促进静脉回流，减轻水肿和疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服止痛，必要时使用吗啡类药物。

心理护理：通过与患者沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感受。

（三）心理护理

建立良好的护患关系：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受和需求。

健康教育：向患者及家属讲解臁疮的病因、治疗方法和护理要点，让其了解病情的可控性，增强治疗信心。

心理支持：鼓励患者积极参与治疗和护理，帮助其树立战胜疾病的信心。

（四）健康教育

饮食指导：指导患者清淡饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物；控制总热量摄入，合理搭配膳食，多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。

生活指导：指导患者保持创面清洁干燥，避免搔抓和摩擦创面；穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免刺激皮肤；注意休息，避免长时间站立或行走，适当抬高患肢；戒烟限酒，保持良好的生活习惯。

用药指导：向患者及家属讲解药物的作用、用法、用量和注意事项，指导其按时服药，尤其是降糖药物和降压药物，以控制血糖和血压。

自我监测：指导患者学会观察创面的变化，如创面颜色、渗液量、疼痛程度等，如有异常及时就医。

（五）预防感染

严格无菌操作：在进行创面护理时，严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。

控制血糖：遵医嘱使用降糖药物，监测血糖变化，将血糖控制在理想范围内（空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L）。

合理使用抗生素：根据创面分泌物培养及药敏试验结果，遵医嘱使用敏感抗生素，控制感染。

六、护理效果评价

（一）短期效果评价（入院后1周）

皮肤完整性：左下肢溃疡创面渗液明显减少，脓性分泌物消失，创面基底颜色转为鲜红色，肉芽组织开始生长。

疼痛：患者疼痛评分由入院时的7分降至3分，能够耐受。

焦虑：患者焦虑情绪明显减轻，能够积极配合治疗和护理。

知识掌握：患者及家属能够掌握臁疮的护理知识，如创面清洁、饮食调理等。

感染控制：血常规示白细胞计数降至9.5×10?/L，中性粒细胞比例降至75%；血糖（空腹）降至7.8mmol/L。

（二）长期效果评价（出院后3个月）

皮肤完整性：左下肢溃疡创面完全愈合，皮肤颜色恢复正常，无瘢痕