复杂病变术后护理查房.docVIP

复杂血管病变术后多学科护理查房记录

一、病例基本信息

患者姓名：李某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年12月15日

手术时间：2025年12月20日

手术名称：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）+左髂动脉支架植入术

术后诊断：腹主动脉瘤（直径5.8cm）、高血压3级（极高危）、2型糖尿病、慢性肾功能不全（CKD3期）

二、病史回顾

患者因“反复腰背部疼痛3月余”入院，既往有20年高血压病史（最高血压180/110mmHg），15年糖尿病史（HbA1c7.8%），5年慢性肾功能不全病史。术前CTA提示腹主动脉瘤累及左髂总动脉，瘤颈扭曲（角度＞60°），右肾动脉开口距瘤颈仅1.2cm，属于复杂主动脉病变。经血管外科、麻醉科、肾内科多学科会诊后，决定行EVAR联合左髂动脉支架植入术，术中使用分支型支架保留右肾动脉血供。

三、术后病情观察（重点护理问题）

1.循环系统监测

血压管理：术后6小时内每15分钟监测一次血压，目标维持在120-140/70-80mmHg。患者术后出现高血压（165/95mmHg），遵医嘱予硝酸甘油微泵注射（5μg/min起），2小时后血压降至135/85mmHg。

心率与心律：持续心电监护显示窦性心律，心率波动在70-85次/分，无心律失常发生。

肢端血运：双侧足背动脉搏动对称（+），皮肤温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒。

2.肾功能保护（高危因素：慢性肾衰+造影剂暴露）

液体复苏：术后即刻予0.9%生理盐水500ml快速静滴，随后以100ml/h维持，24小时入量达3200ml，尿量2800ml（尿量＞1ml/kg/h）。

利尿剂使用：遵医嘱予呋塞米20mg静推，促进造影剂排泄。

肾功能指标：术后第1天血肌酐135μmol/L（术前120μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min，较术前无明显下降，提示肾功能未进一步恶化。

3.伤口与出血风险评估

穿刺点护理：右侧股动脉穿刺点予压迫止血带固定，每2小时放松一次（每次5分钟），观察有无渗血、血肿。术后8小时拆除止血带，穿刺点干燥无渗血。

血红蛋白监测：术后6小时血红蛋白115g/L（术前130g/L），无活动性出血迹象。

腹痛与腹胀：患者主诉轻微腹胀，予顺时针腹部按摩后缓解，无剧烈腹痛（排除内漏或动脉瘤破裂风险）。

4.疼痛管理

疼痛评分：采用NRS评分法，术后2小时评分为4分（中度疼痛），予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后降至2分（轻度疼痛）。

舒适护理：协助患者取半卧位，避免剧烈翻身，减少伤口牵拉痛。

5.血糖控制（糖尿病患者术后重点）

血糖监测：每4小时监测指尖血糖，目标空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L。术后血糖波动在6.5-9.2mmol/L，予胰岛素皮下注射调整（如早餐后血糖9.2mmol/L，予门冬胰岛素6U）。

饮食指导：术后6小时予流质饮食（米汤、藕粉），逐步过渡至糖尿病半流质（如杂粮粥、蒸蛋），避免高糖食物。

四、护理措施与效果评价

护理问题

护理措施

效果评价

高血压风险

硝酸甘油微泵注射、动态血压监测

术后24小时血压稳定在目标范围，无头痛、头晕等不适

造影剂肾病风险

水化治疗、利尿剂使用、肾功能监测

血肌酐无明显升高，尿量充足，未发生急性肾损伤

穿刺点出血风险

压迫止血、定时观察、避免腹压增加（如咳嗽时按压伤口）

穿刺点愈合良好，无渗血或血肿形成

疼痛不适

药物镇痛+非药物干预（体位调整、放松训练）

NRS评分维持在0-2分，患者睡眠质量改善

血糖波动

胰岛素治疗、饮食管理、血糖监测

血糖控制达标，无低血糖或酮症酸中毒发生

五、护理难点与解决方案

难点1：患者同时存在高血压和肾功能不全，降压药物选择受限（如ACEI类药物可能加重肾衰）。

解决方案：选用钙通道阻滞剂（硝苯地平控释片）联合α受体阻滞剂（特拉唑嗪），既有效降压又不影响肾功能，术后血压控制理想。

难点2：造影剂排泄与心功能平衡（患者无心力衰竭史，但需避免液体过量）。

解决方案：采用“个体化补液方案”，根据每小时尿量调整输液速度，24小时入量控制在3000-3500ml，同时监测中心静脉压（CVP维持在8-12cmH?O），确保有效循环血量的同时避免肺水肿。

六、健康教育与出院指导

用药指导：

降压药：硝苯地平控释片30mgqd，不可掰开或嚼碎，监测血压变化。

降糖药：二甲双胍0.5gtid，餐中服用，定期复查HbA1c（每3个月一次）。

抗血小板药：阿司匹林100mgqd，长期服用，注意观察有无牙龈出血、黑便等出血倾向。

生活方式调整：

饮食：低盐（＜5g/d）、低脂、糖尿病饮食，避免辛辣刺激食物，戒烟限酒。

运动：术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步（每次15-20分钟，每日2次），逐渐增加活动量。