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老年人水肿护理个案

一、病例介绍

患者张某某，男性，78岁，因“双下肢水肿伴活动后气促1周”入院。患者既往有高血压病史20年，长期服用硝苯地平控释片，血压控制尚可；2型糖尿病病史15年，使用胰岛素治疗，血糖控制一般；冠心病病史10年，曾行冠脉支架植入术。入院时查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态一般，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢凹陷性水肿，以踝部及小腿明显，水肿程度为+++。辅助检查：血常规示血红蛋白120g/L，白细胞计数7.5×10?/L，血小板计数150×10?/L；血生化示肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，白蛋白30g/L，血糖8.5mmol/L；BNP（脑钠肽）1500pg/ml；尿常规示尿蛋白++；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）45%，左心室舒张功能减退。

二、护理评估

（一）生理评估

水肿情况：双下肢凹陷性水肿，+++，皮肤温度正常，无明显发红、破溃。

循环系统：血压145/90mmHg，心率85次/分，律齐，无胸闷、胸痛症状，但活动后气促。

泌尿系统：尿量正常，约1500ml/日，但尿蛋白++，提示肾脏可能受损。

营养状况：白蛋白30g/L，低于正常范围（35-50g/L），