腰椎间盘术后第七天护理个案.docVIP

腰椎间盘突出症术后第七天护理个案报告

一、病例基本信息

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5节段）

手术方式：腰椎后路椎间盘摘除+椎间植骨融合内固定术

手术日期：2025年12月17日

护理日期：2025年12月24日（术后第七天）

二、术后第七天病情评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

伤口位置：腰背部正中，长约8cm

敷料：干燥，无渗血、渗液

局部皮肤：无红肿、硬结，周围皮肤温度正常

疼痛评分：VAS评分3分（静息时），翻身或活动时5分

（三）神经功能

下肢感觉：双下肢麻木感较术前明显减轻，足背及足底皮肤感觉正常

肌力：双下肢肌力4级（可对抗中等阻力），较术前（3级）改善

反射：膝反射、跟腱反射对称存在，病理征未引出

（四）活动能力

体位：可自主翻身（轴线翻身），能在辅助下坐起（床边坐起时间≤30分钟）

下床活动：可佩戴腰围在床边站立5-10分钟，需家属或护士搀扶，步态平稳但缓慢

日常活动：可自行完成进食、洗漱等简单动作，但需避免弯腰、扭转腰部

（五）心理状态

情绪：焦虑情绪较术前缓解，对康复进程有信心，但仍担心术后复发

睡眠：夜间睡眠6-7小时，偶因伤口疼痛或翻身困难短暂觉醒

三、护理问题与护理措施