肿瘤末期病人的护理个案.docVIP

肺癌晚期患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者李某，男性，68岁，退休教师。因“反复咳嗽、咳痰伴胸闷气促3个月，加重1周”入院。患者既往有30年吸烟史，每日约20支。入院后完善相关检查，胸部CT提示：右肺上叶占位性病变，大小约5.2cm×4.8cm，伴纵隔淋巴结肿大及右侧胸腔积液。病理活检确诊为肺腺癌IV期，基因检测提示EGFR基因突变阴性，ALK融合阴性。患者目前PS评分（体力状况评分）为3分，主要症状包括持续性咳嗽、呼吸困难、胸痛、食欲减退、体重下降（近1个月下降约5kg）及睡眠障碍。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸系统：患者静息状态下即感胸闷气促，呼吸频率约22次/分钟，血氧饱和度（SpO?）波动在88%-92%（未吸氧状态）。右侧胸部叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱。

循环系统：心率约95次/分钟，血压130/80mmHg，四肢末梢温暖，无明显水肿。

消化系统：食欲差，每日进食量约为正常时的1/3，伴有恶心感，无呕吐。大便干结，每2-3日一次。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉右胸部持续性钝痛，疼痛评分约为6分，夜间及活动后加重。

营养状况：体重指数（BMI）为18.2kg/m2，血清白蛋白30g/L，提示存在中度营养不良。

（二）心理社会评估

患者得知病情后情绪低落，对治疗缺乏信心，常表现出焦虑、抑郁情绪，不愿与人交流。家属（主要为其妻子及儿子）对疾