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心脏开胸手术后疼痛护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月19日10:00

查房地点：心血管外科ICU病房

主持人：张护士长（心血管外科护士长）

参加人员：李主管护师、王护师、刘护士、实习护士小赵

患者信息：患者男性，65岁，因“主动脉瓣狭窄”于2025年12月15日在全麻体外循环下行“主动脉瓣置换术”，术后第4天。

二、病情汇报（责任护士：王护师）

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态尚可，生命体征平稳：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。术后切口愈合良好，无红肿渗液，引流管已拔除。

（二）疼痛评估

当前疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉切口处疼痛评分为4分（0-10分制），疼痛性质为持续性钝痛，活动时加重，安静休息时可缓解。

疼痛影响：患者因疼痛不敢深呼吸、有效咳嗽，偶有睡眠中断，影响早期康复锻炼的依从性。

（三）既往疼痛管理措施

药物干预：术后常规给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼+氟比洛芬酯，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后第3天停用PCIA，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。

非药物干预：指导患者进行腹式呼吸、放松训练，协助采取舒适体位（半坐卧位），使用软枕支撑胸壁。