腹内疝术后护理查房.docVIP

腹内疝术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

住院号：202512001

诊断：小肠系膜裂孔疝伴急性肠梗阻，行小肠部分切除术+肠吻合术

手术日期：2025年12月20日

查房日期：2025年12月24日（术后第4天）

责任护士：李护士

参与人员：护士长、值班医生、实习护士

二、病情回顾与护理评估

（一）主诉与现病史

患者因“突发持续性腹痛伴呕吐12小时”入院，入院时腹部CT提示“小肠系膜裂孔疝，部分肠管缺血坏死”，急诊行手术治疗。术中见约30cm小肠嵌顿于系膜裂孔，肠管呈紫黑色，无蠕动，遂行坏死肠段切除+端端吻合术，手术时长约2.5小时，术中出血约150ml，未输血。术后转入普通外科病房，予禁食、胃肠减压、抗感染、营养支持等治疗。

（二）生命体征与症状评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

腹部症状：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张；肠鸣音约3次/分，较前（术后第2天1次/分）明显恢复。

管道情况：胃肠减压管通畅，引流液为淡黄色胃液，量约150ml/日；留置导尿管通畅，尿液清亮，量约1200ml/日；无腹腔引流管。

疼痛评分：采用NRS评分法，患者诉切口疼痛评分为2分（轻度疼痛，可忍受），未使用镇痛药物。

心理状态：患者对术后恢复情况较为担忧