双下肢不能活动护理个案.docVIP

双下肢运动功能障碍患者的个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：①急性脑梗死（右侧基底节区）；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病。

主诉：突发左侧肢体无力伴双下肢不能活动6小时。

现病史：患者入院前6小时起床时突发左侧肢体麻木、无力，站立时双下肢无法支撑体重，随即摔倒，伴言语含糊，无恶心呕吐、意识障碍。家属急送我院，头颅CT示右侧基底节区低密度影，急诊以“急性脑梗死”收入神经内科。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。无手术、外伤史，无药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日20支；饮酒20年，每日约2两白酒。

身体评估：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg。神志清楚，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，双下肢肌张力增高，病理征（+）。双下肢无水肿，皮肤完整，感觉减退。Barthel指数评分15分（极重度依赖）。

二、护理评估

（一）生理功能评估

运动功能：双下肢肌力0级，无法自主抬离床面，左侧上肢肌力1级，右侧上肢可轻微活动；肌张力增高，关节活动范围受限（髋、膝关节被动活动度约