冠状动脉的护理个案.docVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性心肌梗死）个案护理报告

一、患者基本情况

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：62岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：持续性胸骨后压榨性疼痛4小时，伴大汗、恶心、濒死感。

既往史：高血压病史10年（最高血压160/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病史5年（空腹血糖波动于7-9mmol/L，未监测餐后血糖）；吸烟史30年，每日20支，未戒烟。

入院诊断：1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。

治疗方案：急诊行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于前降支植入药物洗脱支架1枚；术后予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、低分子肝素抗凝、瑞舒伐他汀调脂、美托洛尔控制心率、依那普利降压及胰岛素控制血糖等治疗。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时T36.8℃，P102次/分，R22次/分，BP150/95mmHg；PCI术后2小时P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。

症状与体征：患者面色苍白，表情痛苦，被迫半卧位；胸骨后疼痛VAS评分8分（最高10分），疼痛向左肩背部放射；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界正常，心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；四肢末梢温暖，双下肢无水肿。

辅助检查：

心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；