腰椎骨折手术术后护理查房.docVIP

腰椎骨折术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：李建国

性别：男

年龄：58岁

床号：骨二科3床

住院号：2025041503

诊断：L1椎体压缩性骨折（AO分型A1型）

手术日期：2025年4月12日

手术方式：经皮椎体成形术（PVP）

二、病史回顾

患者于入院前3天在家中不慎滑倒，臀部着地后出现腰背部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及翻身。急诊行腰椎X线及CT检查提示L1椎体压缩性骨折，压缩程度约50%。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：135/85mmHg

疼痛评分：术后第1天为6分（静息时），翻身时达8分；经镇痛处理后，目前静息时疼痛评分为3分。

（二）身体评估

神经系统：双下肢感觉、运动功能正常，足背动脉搏动良好，无麻木、刺痛感。

伤口情况：腰背部有2个0.5cm穿刺点，敷料干燥，无渗血、渗液。

体位与活动：患者平卧于硬板床，腰部垫薄枕维持生理曲度。可在协助下轴线翻身，翻身时需保持脊柱平直，避免扭曲。

排泄情况：术后未留置导尿管，已自行排尿，尿量正常；未排便，主诉腹胀。

饮食情况：术后6小时进水，无恶心呕吐；目前可进食流质及半流质饮食，食欲一般。

（三）心理社会评估

患者因突发骨折导致活动受限，担心预后