胆瘘并发症的护理个案.docVIP

胆瘘并发症的护理个案：一例腹腔镜胆囊切除术后胆瘘患者的多学科协作护理实践

一、病例概述

患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好。入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”。完善术前检查后，于入院第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。手术过程顺利，术后第1天患者诉右上腹轻微胀痛，无发热、黄疸，腹腔引流管引出淡血性液体约50ml。术后第3天，引流液突然变为黄绿色胆汁样液体，量约200ml，患者出现低热（体温37.8℃），右上腹压痛明显。急查血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%；肝功能示总胆红素25μmol/L，直接胆红素10μmol/L；腹部超声提示肝下间隙少量积液。临床诊断为“腹腔镜胆囊切除术后胆瘘”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为4分，疼痛性质为持续性胀痛，主要位于右上腹，深呼吸或改变体位时加重。

引流情况：腹腔引流管固定在位，引流通畅，引流液为黄绿色胆汁样液体，量约200ml/日，无血凝块或脓性分泌物。

营养状况：患者术后进食流质饮食，食欲欠佳，体重较术前下降2kg，血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。

皮肤黏膜：皮肤、巩膜无黄染，腹