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剑突下不适护理个案

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

职业：退休教师

文化程度：大学本科

婚姻状况：已婚

入院时间：2025年10月15日

入院科室：消化内科

住院号：20251015008

二、主诉与现病史

主诉

剑突下持续性隐痛伴反酸、嗳气1周，加重2天。

现病史

患者1周前无明显诱因出现剑突下隐痛，呈持续性，无放射痛，伴反酸、嗳气，进食后症状加重，尤其在进食油腻、辛辣食物后明显。近2天症状加重，疼痛程度由轻度转为中度（VAS评分5-6分），夜间偶因疼痛影响睡眠。发病以来，患者食欲下降，体重较前减轻约2kg，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状，大小便正常。

三、既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史25年，每日饮白酒约100ml；喜食辛辣、油炸食物，饮食不规律。

家族史：父亲患有胃溃疡，母亲健康。

四、护理评估

1.生理评估

生命体征：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，SpO?98%（未吸氧）。

疼痛评估：剑突下疼痛，VAS评分5分，性质为隐痛，进食后加重，无放射痛。

腹部体征：腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

实验室检查：血常