肛门脱坠的护理个案.docVIP

肛门脱垂护理个案

一、患者基本情况

患者信息：患者王某，女性，65岁，退休教师，因“反复肛门肿物脱出伴排便困难3年，加重1周”于2025年10月15日入院。

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；慢性便秘史5年，长期依赖开塞露通便；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

生活习惯：长期久坐，每日饮水量约800ml，膳食纤维摄入不足（每日约5g），排便时习惯用力屏气。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；肛门外观可见环形肿物脱出，直径约4cm，黏膜充血水肿，部分黏膜表面有糜烂及少量渗血，触痛明显；指检提示肛门括约肌松弛，直肠黏膜堆积，未触及明显肿块；实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能均正常，便常规未见红细胞及白细胞。

诊断：III度直肠脱垂（完全性脱垂）。

二、病情评估

（一）生理功能评估

排便功能：患者排便频率为2-3天/次，粪便干结呈羊粪状，排便时间长达20-30分钟，需用力屏气才能排出，便后肛门肿物脱出需用手回纳，伴肛门坠胀感及少量便血。

疼痛程度：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者排便时疼痛评分为6分（中度疼痛），日常活动时为3分（轻度疼痛）。

营养状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8（正常范围），但因排便困难导致食欲下降，近1个月体重下降2kg。

皮肤完整性：肛门