护理安全用药整改个案.docVIP

一例静脉输液用药错误事件的护理安全整改个案

一、病例基本情况

患者王某某，女，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴双下肢水肿1周”于2025年10月15日入院。既往有高血压病史20年，糖尿病病史15年，慢性心力衰竭病史5年。入院诊断为：1.慢性心力衰竭急性加重（心功能Ⅲ级）；2.高血压病3级（很高危）；3.2型糖尿病。入院后予低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，持续吸氧，心电监护，以及呋塞米（20mg，静脉注射，每日1次）、螺内酯（20mg，口服，每日1次）、美托洛尔缓释片（47.5mg，口服，每日1次）、培哚普利（4mg，口服，每日1次）、胰岛素（门冬胰岛素30注射液，早12u、晚10u，餐前皮下注射）等药物治疗。

二、用药错误事件经过

2025年10月17日10:00，责任护士李某遵医嘱为患者执行静脉输液治疗，医嘱为生理盐水100ml+硝酸甘油5mg，静脉滴注，起始滴速5μg/min。李某在治疗室准备药液时，误将同病房另一位患者（诊断为“急性心肌梗死”）的生理盐水100ml+多巴胺20mg药液当作硝酸甘油组液体，带入病房为患者王某某进行静脉穿刺并开始滴注。约10分钟后，患者出现心悸、胸闷加重，血压由入院时的140/85mmHg升至170/95mmHg，心率由85次/分升至110次/分。责任护士李某巡视病房时发现异常，立即停止输液，更换输液器及正确药液，并报告值班医生。