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老年慢性心力衰竭合并营养不良患者的个案护理

一、患者基本信息

患者姓名：李XX

性别：男

年龄：78岁

入院日期：2025年10月15日

文化程度：小学

家庭支持：独居，子女每周探望1-2次

既往病史：高血压病史20年，冠心病史10年，2型糖尿病史8年，慢性心力衰竭（NYHA分级III级）病史5年。

二、病情诊断

主要诊断：慢性心力衰竭急性加重（NYHA分级IV级）

次要诊断：

高血压病3级（极高危）

冠状动脉粥样硬化性心脏病

2型糖尿病

重度营养不良（BMI16.2kg/m2，血清白蛋白25g/L）

低钾血症（血钾3.1mmol/L）

三、护理评估

（一）身体评估

生命体征：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO?92%（鼻导管吸氧2L/min）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，消瘦明显，皮肤干燥、弹性差，双下肢凹陷性水肿（++）。

心肺腹：

肺部：双肺底可闻及湿啰音。

心脏：心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音。

腹部：腹软，无压痛反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，无叩痛。

体重与营养指标：

身高：170cm

体重：46kg

BMI：16.2kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）

血清白蛋白：25g/L（正常范围35-50g/L）

前白蛋白：0.10g/L（正常范围0.20