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胆囊切除术患者护理查房

一、病例介绍

患者基本信息：患者女性，58岁，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈间歇性发作，与进食油腻食物相关，未予重视。1周前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物，无畏寒、发热、黄疸等症状。急诊入院后，腹部超声提示“胆囊结石伴胆囊炎”，血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%。入院诊断为“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”，拟行腹腔镜下胆囊切除术。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

手术过程：患者于入院后第3天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术历时60分钟，术中出血约20ml，术后安返病房，带回腹腔引流管1根，引出淡红色液体约50ml。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时，体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧2L/min）。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉右上腹及肩部疼痛，评分4分，为持续性胀痛，与体位变动相关。

伤口及引流情况：腹部可见4个腹腔镜手术切口，敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管固定妥善，引流通畅，引流液呈淡红色，量约30ml。

胃肠道功能：术后未排气，无腹胀、恶心、