乳房全切后的术后护理个案.docVIP

乳腺癌改良根治术后个案护理报告

一、病例介绍

患者李女士，45岁，已婚，育有一子。因发现右乳无痛性肿块1个月入院。乳腺超声提示右乳外上象限低回声结节，大小约2.5cm×2.0cm，边界不清，形态不规则，BI-RADS分级4C类。乳腺钼靶检查显示右乳高密度肿块，伴毛刺征。进一步行乳腺磁共振成像（MRI）检查，结果提示右乳占位性病变，考虑恶性可能性大。

患者于2025年10月12日在全麻下行右乳改良根治术，手术过程顺利，术中冰冻切片病理提示右乳浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级，未见明确脉管癌栓及神经侵犯。术后患者安返病房，生命体征平稳，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色血性液体约50ml。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时内每小时监测一次生命体征，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，均在正常范围内。

切口情况：切口位于右乳，长约15cm，缝合整齐，敷料干燥，无渗血、渗液。

引流管情况：右侧腋窝及胸骨旁各放置一根引流管，引流管固定妥善，引流袋位置低于切口平面，引流液颜色为淡红色，量约50ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口疼痛评分为4分（轻度疼痛）。

肢体功能：患者右上肢活动受限，无法自主抬高手臂，手指活动正常。

（二）心理社会评估

患者术后情绪低落，对手术效果及术后恢复存在担忧，担心影响外