眼科白内障手术协议（2025年费用条款）.docxVIP

眼科白内障手术协议（2025年费用条款）

甲方（医疗机构）：[医院或诊所全称]

统一社会信用代码/注册号：[甲方机构代码]

地址：[甲方机构地址]

联系电话：[甲方机构电话]

乙方（患者/患者家属）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[乙方身份证号或护照号]

住址：[乙方住址]

联系电话：[乙方联系电话]

鉴于乙方因白内障需要接受眼科手术治疗，甲方具有相应的医疗资质和能力为乙方提供该医疗服务，双方经平等协商，根据相关法律法规，达成如下协议：

第一条病情与诊断

甲方经检查确认乙方患有白内障，具体诊断结果为：[详细诊断信息，如白内障分期、位置等]。甲方已向乙方告知乙方病情的可能风险及影响。

第二条手术安排

1.预定手术方式为：[具体手术方式，如超声乳化白内障吸除联合人工晶体植入术]，拟使用的人工晶体类型为：[具体晶体类型，如单焦点非球面晶体]。

2.预定手术时间为：[具体日期和время]。

3.手术地点为：甲方位于[具体地址]的手术室。

4.拟主刀医师为：[主刀医师姓名及资质]。

5.麻醉方式为：[具体麻醉方式，如局部麻醉、全身麻醉]。

第三条2025年费用条款

甲乙双方确认并同意，乙方接受上述白内障手术所产生的费用，遵循以下标准（费用均为人民币）：

1.手术费：人民币[具体金额]元。

2.人工晶体费（[具体晶体类型]）：人民币[具体金额]元。该费用