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牙科牙周治疗合同（2025年口腔护理）

甲方（患者）：_________身份证号：_________联系方式：_________住址：_________

乙方（提供方）：_________医疗机构执业许可证号：_________法定代表人/负责人：_________

甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国执业医师法》、医疗机构管理条例及医疗纠纷预防和处理条例等相关法律法规，在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就甲方在乙方处接受牙周治疗事宜，达成如下协议：

第一条治疗目的与依据

甲方因牙周组织出现炎症或病变，经乙方诊断为牙周疾病，为恢复口腔健康、防止疾病进展，自愿在乙方处接受牙周治疗。治疗依据为乙方根据甲方口腔实际情况进行的诊断结果。

第二条治疗计划与项目

1.乙方已为甲方进行口腔检查和牙周病诊断，并制定了个性化牙周治疗计划。该计划包括但不限于：

2.1全口口腔常规检查；

2.2龈上洁治（洗牙）；

2.3龈下刮治和根面平整；

2.4根据病情可能需要的牙周手术治疗（如龈瓣手术、植骨术等，具体以实际操作为准）；

2.5非手术治疗（如局部或口服药物治疗）；

2.6治疗后口腔卫生指导；

2.7复查及维持治疗计划。

3.乙方承诺将根据甲方的具体情况和病情变化，对治疗计划进行必要的调整，并提