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护理文书书写与质控管理规范2026版

###一、护理文书相关定义与分类

护理文书是护士在护理工作中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理过程的真实记录，是医疗文件的重要组成部分。它包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等。

体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征及其他相关信息，以直观反映患者身体状况的动态变化。医嘱单是医生下达医嘱的书面记录，护士需根据医嘱准确执行各项治疗和护理措施，并记录执行情况。护理记录单则详细记录患者的护理过程、病情观察、护理措施及效果等内容，是评价护理质量和患者健康状况的重要依据。手术护理记录单主要记录手术过程中的护理情况，包括患者的基本信息、手术名称、术中护理措施等。

###二、护理文书书写要求

####（一）基本要求

1.**客观真实**：护理文书应如实记录患者的病情、治疗和护理情况，不得虚构、篡改或隐瞒事实。护士在记录时要基于自己的观察和实际操作，确保内容的真实性和准确性。

2.**准确无误**：使用规范的医学术语和统一的计量单位，避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。数字记录要准确，小数点位置正确，避免书写错误。

3.**及时完整**：护理文书应在规定的时间内及时书写，不得拖延。对于患者的病情变化、护理措施的实施等情况要及时记录，确保文书的完整性。记录内容应涵盖患者从入院到出院的全过程，包括入院评估、护理计划、护