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医院药房药品错发应急预案及演练方案

一、总则

1.1编制目的

为规范药房药品错发事件的应急处置流程，最大限度降低错发药品对患者健康的损害，保障医疗安全，维护正常诊疗秩序，特制定本预案。

1.2适用范围

本预案适用于医院门诊药房、住院药房、急诊药房、中药房所有药品调配发放环节出现的错发事件，包括但不限于药品品种错误、剂量错误、剂型错误、规格错误、给药途径错误、患者信息匹配错误、有效期不合格药品发出等情形。

1.3处置原则

坚持患者安全优先原则，第一时间启动干预措施；坚持分级响应、快速处置原则，按事件严重程度匹配处置资源；坚持闭环管理、溯源整改原则，做到事件原因未查清不放过、责任人员未教育不放过、整改措施未落实不放过。

二、事件分级

根据错发药品的危害程度、波及范围，将事件分为三级：

1.一级（重大事件）：错发药品为高警示药品（包括麻醉药品、第一类精神药品、细胞毒性药物、胰岛素制剂、抗凝药等），或错发药品可能导致患者严重过敏反应、器官功能损伤、危及生命，或错发事件涉及3名及以上患者，或已造成患者出现严重不良反应/人身损害。

2.二级（较大事件）：错发药品为普通治疗药物，可能导致患者出现一过性不良反应、达不到预期治疗效果或延误治疗，涉及1-2名患者，暂未出现严重健康损害。

3.三级（一般事件）：错发药品为维生素、矿物质补充剂、外用消毒制剂等非治疗性/低风险药物，不会对患者造成