中医肺痨（气阴耗伤）病历模版.docxVIP

中医肺痨（气阴耗伤）病历模版

一般项目

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[XX]岁民族：[汉族]婚况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

职业：[具体职业]籍贯：[XX省XX市]出生地：[XX省XX市]现住址：[XX市XX区XX街道XX号]

联系方式：[手机号码]身份证号：[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]入院日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

记录日期：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]病史陈述者：[患者本人/家属/陪护]可靠程度：[可靠/基本可靠]

主诉

反复咳嗽、咳痰[XX]月，加重伴神疲乏力、自汗盗汗[XX]周。

现病史

患者缘于[XX]月前无明显诱因出现咳嗽，咳少量白黏痰，偶见痰中带血丝，伴午后低热，体温波动于37.3℃-37.8℃之间，自觉倦怠乏力，于当地诊所诊断为“慢性支气管炎”，予“止咳糖浆、阿莫西林”等药物治疗后，体温降至正常，咳嗽稍缓解，但症状反复，每因劳累后加重。[XX]周前因加班劳累后上述症状明显加重，咳嗽次数增多，咳白痰，偶夹淡血，动则气喘，自汗明显，夜间盗汗，醒后汗止，神疲懒言，食欲不振，食后腹胀，口干颧红，为求系统中医治疗来我院，门诊查胸片提示：右上肺浸润型肺结核，病灶活动度较低，边缘部分模糊；PPD试验强阳性；痰涂片找抗酸杆菌（++），门诊以“肺痨（气阴耗伤证）”收入院。

患者自发病以来，精神较差，睡眠一