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西医内科新版标准住院病历（慢阻肺急性加重）

适用科室：呼吸内科（西医内科通用）｜执行标准：2026新版病历书写规范｜用途：实习抄写、作业上交、病案归档、医保审核

入院记录

姓名：李某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚否：已婚

职业：退休工人出生地：本省本市现住址：XX家属院3号楼1单元

入院时间：2026-06-1608:50

记录时间：2026-06-1609:40

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

反复咳嗽、咳痰6年，加重伴胸闷、喘息3天。

现病史

患者6年前受凉后出现咳嗽、咳白色黏液痰，秋冬季节、受凉、吸烟后症状反复发作，伴活动后胸闷、气短，休息后可稍缓解，无咯血、胸痛、夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。于我院完善检查确诊“慢性阻塞性肺疾病”，间断口服平喘、化痰药物治疗，病情迁延反复。

3日前受凉后上述症状加重，咳嗽频发，咳黄白色黏稠脓痰，痰液不易咳出，静息状态下即感胸闷、喘息、呼吸困难，活动后症状显著加剧，伴乏力、纳差，无畏寒、发热、盗汗，无胸痛、咯血，无恶心呕吐、头晕头痛，无意识障碍、大小便失禁。自行口服氨茶碱、止咳中成药治疗（具体剂量不详），症状无改善，为求系统内科治疗入院。门诊完善血常规、胸部CT后，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。

自发病以来，患者精神欠佳，食欲减退，夜间憋醒、睡眠差，大小便正常，近3日体重无明显增减。