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医疗纠纷中病历证据管理规范

第一章总则

一、制定目的与适用范围

为全面规范医疗纠纷处置全流程中的病历证据管理行为，保障医患双方合法权益，防范因病历管理不当引发的纠纷升级、证据失效、责任判定偏差等问题，所有二级及以下医疗机构、基层医疗卫生机构、专科门诊部均需严格执行本规范。本规范覆盖门急诊诊疗、住院诊疗、急诊急救、康复护理、特殊诊疗操作全场景下的病历相关管理动作，适用于医疗纠纷预警、人民调解、行政调解、司法鉴定、民事诉讼全处置阶段的所有病历证据操作环节。

二、编制依据

本规范所有条款严格对标现行有效法律法规及行业标准，具体包括《中华人民共和国民法典》第七编第六章医疗损害责任相关条款、《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》、《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕17号）、《医疗事故处理条例》（国务院令第351号）、《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《医疗机构临床路径管理指导原则（2017年版）》相关配套要求，所有管理要求均符合现行医疗监管部门的统一执行标准。

第二章病历证据日常管控要求

一、纸质病历书写与留存规范

（一）日常书写时效与内容管控

1.门急诊病历需由接诊医师在患者就诊结束后30分钟内完成书写，内容需包含就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查开具情况、诊断结论、处置方案