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骨髓穿刺知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病案号：__________

科室：__________床号：__________诊断：__________

操作医师：__________职称：__________操作部位：□髂后上棘□髂前上棘□胸骨□其他__________

一、操作适应症告知

本次骨髓穿刺操作的实施依据包括但不限于以下适应症，医护人员已结合您的病情确认符合操作指征：

1.造血系统疾病诊断：涵盖各类贫血（缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血、地中海贫血等）、急慢性白血病、骨髓增殖性肿瘤（真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、慢性粒细胞白血病等）、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、淋巴瘤骨髓侵犯、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿等，此类疾病骨髓检查诊断符合率可达92%~99%，是目前公认的诊断金标准。

2.不明原因异常指标排查：针对不明原因的外周血白细胞、红细胞、血小板计数异常增高或降低，不明原因的发热、肝肿大、脾肿大、淋巴结肿大、骨痛、高钙血症、血沉增快、异常球蛋白升高、黄疸等，骨髓检查病因明确率可达80%以上，远高于外周血、影像学检查的诊断效率。

3.恶性疾病分期与疗效评估：用于淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病等血液系统恶性疾