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重症医学科医疗质量管理办法

一、核心组织架构与责任体系

1.重症医学科医疗质量管理委员会

由科主任担任主任委员，副主任医师以上职称医师2名、护士长1名、护理质控组长1名、医院感控专员1名、医疗文书质控员1名组成，每季度第一周的周三固定开展质控工作会议，核心职责包括：审定科室年度质控目标与工作计划、审核质量持续改进项目、分析季度质量数据、落实责任追究与整改要求、对接医院质量管理部门工作要求。委员会成员年度质控履职考核不合格者，2年内不得申报高级职称晋升，科室质控考核结果与个人绩效、职称评定、岗位聘用直接挂钩，挂钩权重不低于30%。

2.分层分级责任落实

科主任为科室医疗质量第一责任人，对科室整体医疗质量负总责；医疗副组长负责日常医疗质量巡查，每周开展不少于2次的全科室医疗质量抽查，每次抽查覆盖不少于30%的在床患者；医疗质控员专职负责核心制度落实、医疗文书质量的日常检查，每日抽查不少于5份运行病历，每月完成全部终末病历的质量审核；护士长负责护理质量管控，每日开展护理核心制度落实抽查，每周完成全覆盖护理质量督查；感控专员专职落实院感防控要求，每日监测院感相关指标，每月开展院感风险排查。

二、基础质量指标管控标准

（一）结构质量指标管控

1.人员配置达标要求：床位与医师配比不低于1:0.8，床位与护士配比不低于1:3，其中具备重症医学专科资质的医师占比不低于80%，N2级及以上专科