腹膜透析知情同意书模板.docx

腹膜透析知情同意书模板

患者基本信息

项目

内容

姓名

____________性别：□男□女年龄：____岁身份证号：__________________

住院号/门诊号

________________________联系电话：__________________

诊断

□慢性肾脏病5期（CKD5期）□急性肾损伤（AKI）□其他：________________

目前肾功能指标

血肌酐（Scr）：____μmol/L尿素氮（BUN）：____mmol/L肾小球滤过率（eGFR）：____ml/min/1.73m2

主管医师

____________职称：________