腹腔镜检查知情同意书.docx

腹腔镜检查知情同意书

一、医师告知内容

1.1操作基本信息与适应症

腹腔镜检查是将腹腔镜经腹壁穿刺置入腹腔，通过高清摄像系统直视观察腹腔内脏器、病变形态，同时可获取病变组织/体液样本进行病理检查，从而明确疾病诊断的有创侵入性操作，不同于超声、CT、MRI等无创影像学检查。目前医师已结合您的临床症状、现有检查结果完成病情评估，为明确诊断、指导后续治疗方案制定，建议您行腹腔镜检查。

本操作的适应症包括：

（1）经无创检查无法明确病因的急慢性腹痛；

（2）性质不明的腹腔、盆腔肿块，需要明确肿块来源与病理性质；

（3）不明原因腹水，经其他检查无法明确病因；

（4）妇科疾病评估：不孕症盆腔探查、输卵管