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会阴裂伤病历模版

入院记录

姓名：XXX性别：女年龄：28岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：职员出生地：XX市现住址：XX区XX路XX号联系电话：XXX-XXXXXXX入院日期：2024-05-2118:00记录日期：2024-05-2119:30病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉

产后会阴伤口疼痛伴肛门坠胀6小时，发现伤口愈合不良1小时。

现病史

患者平素月经规律，末次月经：2023-08-15，停经40天自测尿HCG阳性，定期于我院产检，孕期无高血压、糖尿病等并发症，胎儿估重3800-3900g，会阴体弹性评分2分（满分4分），未予特殊干预。2024-05-2010:00出现规律宫缩，间隔5-6分钟，持续30秒，于当日16:00入住我院产科待产；2024-05-2102:00宫口开全，先露S+2，因产妇屏气乏力予缩宫素2.5U静脉滴注加强宫缩；03:10经阴道娩出一活男婴，体重3920g，分娩过程中因胎儿巨大、会阴体弹性差，自然发生会阴Ⅲb度裂伤（肛门外括约肌全部断裂），产科医师予0.5%聚维酮碘消毒后，行肛门括约肌端端吻合+会阴体分层缝合术，手术历时45分钟，术中出血约150ml。

术后返回病房予头孢呋辛钠2.0g静滴q12h预防感染、对乙酰氨基酚片口服止痛，患者诉会阴部剧烈疼痛（NRS评分7分），予冷敷后疼痛稍缓解。2024-05-21