子宫内膜异位症（盆腔）病历模版.docxVIP

子宫内膜异位症（盆腔）病历模版

基本信息

姓名：性别：女年龄：岁民族：职业：

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶生育史：GPAL

末次月经：年月日月经周期：-天经期：-天经量：□少□中□多痛经程度：□无□轻度（不影响日常生活）□中度（需口服止痛药，日常活动轻度受限）□重度（止痛药效果不佳，日常活动严重受限）

过敏史：既往病史：家族史：（一级亲属有无内异症、妇科恶性肿瘤

联系方式：住址：就诊日期：年月日病案号：

主诉

（例：进行性痛经加重5年，性交痛2年，婚后未避孕未孕1年）

现病史

患者年前无明显诱因出现痛经，初始为经期下腹坠胀隐痛，VAS评分分，可耐受，不影响日常工作与生活，未予特殊处理。后痛经逐年进行性加重，表现为经期第1-2天下腹痉挛性疼痛，放射至腰骶部、肛门及大腿内侧，VAS评分最高达分，需口服布洛芬每次mg，每日次方可部分缓解，近年经期需卧床休息，无法正常工作。同时伴经期肛门坠胀感、里急后重，年出现非经期下腹部隐痛，性交时阴道深部触痛明显，影响正常性生活。

患者年结婚，婚后规律性生活，未避孕未孕至今，配偶精液常规检查无异常。年于外院行妇科超声提示“左侧卵巢巧克力囊肿，大小约cm×cm”，予口服孕激素（地屈孕酮10mgbid）治疗3个月，痛经症状轻度缓解，复查超声提示囊肿无明显缩小。年因痛经症状进一步加重，外院予GnRH-a类药