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老年患者压疮Ⅱ期干预护理标准

适用对象与判定标准

1.适用对象：年龄≥60岁，符合NPUAP（美国国家压疮咨询委员会）2021版压疮分期标准的Ⅱ期压疮患者，排除合并Ⅲ/Ⅳ期压疮、皮肤恶性溃疡、活动性出血创面的患者。

2.Ⅱ期压疮判定标准：部分皮层缺失伴随真皮层暴露，创面活性良好、呈粉色/红色、湿润状，无脂肪、肉芽组织、腐肉、焦痂；也可表现为完整或破溃的浆液性水疱。需与以下病变鉴别：（1）Ⅰ期压疮：仅存在指压不变白的红斑，无皮层破损；（2）深部组织损伤：皮肤呈紫色/栗色，完整或有血疱，伴随皮下组织损伤；（3）失禁性皮炎：皮损呈弥漫性分布，边界不清，伴随会阴/肛周皮肤浸渍，无局灶性骨突部位受压史。

干预前评估规范

1.局部创面评估：（1）创面计量：用无菌厘米尺测量创面长（沿身体纵轴）、宽（沿身体横轴）、深（用无菌棉签探及创面最深处），精确到0.1cm；（2）渗液评估：少量渗液为浸湿敷料面积1/3，中量为1/3~2/3，大量为2/3，同时记录渗液性质（浆液性、血性、脓性、混合性）；（3）周围皮肤评估：记录创面边缘2cm范围内皮肤的红肿、硬结、浸渍、温度、完整性情况；（4）疼痛评估：认知功能正常者采用数字疼痛评分法（NRS），认知障碍者采用Wong-Baker面部表情评分法，评分≥4分提示存在中度以上疼痛。

2.全身状况评估：（1）基础指标：记录年龄、BMI，BMI18.5kg/㎡为营养不